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대장암: 원인 및 위험 인자

음 식

대장암의 대부분 원인으로는 환경적 인자들이 관련되어 보인다. 본 질환은 도시에 거주하는 사회환경학적으로 상류층에서 더 흔하게 발생한다

여러 지역에서 실시한 역학적 연구에서 대장암에 의한 사망과 열량 중 단위 소모량, 육류단백질, 지방. 혈중 콜레스테롤치나 관상동맥질환에 의한 사망률간에 직접적인 관계를 보여 주고 있다

발생 빈도에 있어 세계 여러 지역 간에 차이를 보이며, 이주민들에서 기존 모국인의 대장암 발생 빈도를 따르지 않는 것으로 보아 유전적인 차이에 의한 것으로 보이지는 않는다. 식사 습관이 다소 서구화된 일본에서 대장암 발생빈도가 증가되는 반면 식사습관과 생활방식이 다른 몰몬교도 및 제 7 안식일 예수재림론자에서 대장암의 발생 빈도 및 치사율은 의의있게 낮다.

그러므로 식사습관이 대장암 발생에 영향을 줄 수 있다고 가정할 수 있다. 그들 중 어느 것도 만족스럽지는 않지만 적어도 두 가지 가설이 제안되었다.

1. 동물성 지방(ANIMAL FATS)

고지혈증, 관상동맥 질환과 대장암과의 관계는 육식이 주식인 나라에서 대장암 발생이 증가되는 점으로 미루어 동물성 지방의 섭취가 정상 장내 세균에서 비혐기성 세균의 증가를 초래하고 이것이 정상적인 담즙산을 발암물질로 변화시킨다는 가설은 대장암 환자의 대변에서 비혐기균의 증가를 보고한 여러 논문을 통해 밝혀졌다.

동물성 지방의 역할에 대한 결정적인 평가는 대장세균의 정량적 배양과 함께 새로운 식사내역에 대한 전향적 조사와 이들 환자에 대한 10년 내지 20년간 대장암 발생 빈도에 대한 조사가 필요할 것으로 생각된다.


2. 섬유질(FIBER)

섬유질이 매우 높은 음식을 섭취하는 남아프리카 원주민은 미국계나 구라파계 남 아프리카인과 비교할 때 대장암의 발생률이 낮다고 하는 사실은 서구사회의 높은 대장암 발생률이 많은 부분 낮은 섬유질 섭취 때문이라는 가정을 가능케 한다.

이 가설은 음식 내 섬유질이 장의 통과 시간을 단축하여 대장점막이 강력한 발암물질에 노출되는 것을 감소시키고 다량의 대변으로 인해 이런 발암물질이 희석되는 것으로 생각된다.

그러나 증가된 섬유질 식사가 대변의 부피를 많게 한다고 하더라도 고섬유질 식사가 실제 대변의 통과 시간을 단축시킨다는 증거는 없다. 섬유질이 낮은 음식의 섭취는 만성 변비와 게실증과 같은 상태와 잘 동반될 수 있으며, 만약 저 섬유질 음식 자체가 대장암 발생의 중요한 위험인자라면 게실증을 가진 환자는 높은 대장암 발생 빈도를 보여야 할 것이나 실제로는 그렇지 않다.


기타 요인

대장암 발생 위험도가 칼슘과 아스피린에 의해 감소될 수 있다는 보고가 나오고 있다. 그것은 음식물내 칼슘이 불용해성 비누를 형성함으로써 장내 발암물질을 비 활성화시키는 것으로 이해된다.

음식물 내 칼슘이 대장암 가족력이 있는 환자들에서 대장 내피세포 증식을 감소시키는 것을 관찰하였고 19년간 2000명의 남자들에 대한 식사 습관 조사에 따르면 대장암 발생 위험도는 칼슘 섭취 증가에 따라 감소하는 것을 확인할 수 있었다.

아라키돈산 대사억제제인 아스피린은 쥐에서 화학적으로 유도된 대장 종양의 성장을 억제한다. 최근 조사에 의하면 대장암의 치사율 감소가 예방효과인지 조기진단에 의한 것인지는 분명하지 않은 것으로 남아 있지만, 아스피린의 정규적인 사용으로 대장암의 치사율을 낮춘다고 보고했다. 아스피린을 화학적 예방요법으로 사용하기 전에 전향적인 조사를 통한 이런 관찰이 요구된다.

따라서 많은 역학적인 증거들이 주된 대장암 발생인자로 음식물을 지적하였음에도 불구하고 어떤 단일 식품이 식사습관의 변화를 위해 권장할수 있는  방어 인자나 원인 인자인지는 충분히 밝혀지지는 않았다.

Inflammatory Bowel Disease

염증성 장질환을 가진 환자에서 대장암의 위험도는 질병 발생 처음 10년은 상대적으로 적고 대략 매년 0.5-1%의 증가를 보인다.  증상이 있는 환자에서 보험통계에 의한 누적 암 발생률은 25년 이후에 8-30%이다.

STREPTOCOCCUS BOVIS BACTEREMIA
이유는 확실하지 않지만 대변 내 잘 모르는 이유로 이런 박테리아가 심내막염이나 폐혈증을 일으키는 환자에서 잠재성 대장암과 상부 위장관암의 높은 발생빈도를 보인다. 내시경이나 방사선학적 조사가 도움이 된다.

요관 S상결장 문합술Ureterosigmoidostomy
선천성 방광 외번증을 교정하기 위하여 요관 S상결장 문합술 후 15-30년에 5-10%의 대장암 발생을 보인다. 종양은 특징적으로 대장점막이 만성적으로 뇨와 대변에 노출되는 요관 삽입 원위부에 발생한다.

대장암 발생의 위험인자

유전적 소인 및 증후군

대장암 환자의 25%에서 질병의 가족력을 보이는 것으로 보아 유전적인 요인을 제시할 수는 있다
유전되는 대장암은 두그룹 으로 나뉘어 연구되었는데 그것은 용종 증후군과 비용종성증후군이다.

대장 용종증(가족성 대장 용종증)

전체 대장에 걸쳐 수천 개의 선종성 용종의 출현을 보이는 드문 질환이다. 이것은 상염색체 우성유전을 하며 가족력을 가지고 있지 않은 경우는 자발적인 돌연변이에 의해 용종이 발생한 것으로 생각된다.

분자학적 연구상 대장 용종증은 염색체 5번(APC gene) 장암의 결손과 동반된다. 이런 유전적 물질의 결손(allelic loss)은 종양증식을 정상적으로 억제하는 단백질인 종양 억제 유전자의 상실을 가져온다는 가설을 가능하게 한다.

대장성 용종과 함께 연부조직 및 골종양과 유두부 종양의 존재는 가드너 증후군(Gardner's syndrome)으로 알려져 있고 대장 용종과 중추 신경계 악성 종양의 출현은 터코트 증후군(Turcot's syndrome)이라 한다

이런 모든 조건에서 대장성 용종은 사춘기 이전에는 드물지만 대부분 25세에 출현이 증명된다. 만약 수술적으로 치료하지 않고 남는 경우 40세 이전에 거의 모든 환자에서 대장암이 발생한다.

대장성 용종은 철저히 조사되어야 하고 이는 대장 점막의 결함으로 비정상적인 증식과 방사선이나 자외선 노출에 의한 세포회복능력 감소에 의한 것으로 생각된다.

일단 대장성 용종을 구성하는 다발성 용종이 발견되면 환자는 대장 전절제술을 실시해야 한다.

과거에는 그러한 환자에서 전 대장과 직장의 절제술과 영구적 회장루 조성술을 실시할 것인지 회직장 문합술을 실시할 것인지 분명하지 않았다. 회직장 문합술이 직장 원위부와 항문 괄약근을 보존할 수 있지만 환자는 남은 직장에서 암 발생 위험에 계속 노출되며 불필요하게 6개월 내지1년에 한 번씩 직장 내시경을 실시해야 한다. 회장항문 문합술의 발달은 항문 괄약근의 보존과 전 대장 절제를 가능하게 하였고 가장 좋은 치료로 생각된다

부모가 진단이 될 때에 그들의 자녀는 보통 사춘기 전 시기이며 이러한 암전구 질환의 발생에 대해 50%의 위험도를 가지고 있으므로 35세가 될 때까지 매년 S자 결장경으로 주의 깊게 조사해야 한다.

대변에서 잠혈 반응검사는 선별검사로 적절하지 않다. APC gene에 대한 분자 소식자(molecular probes)가 미래에 이런 면에서 유용한 것으로 증명될 것이다.

대장 용종의 병력을 가지지 않는 즉, 유전적 비용종성 대장암 증후군가족에서 대장암의 유전적 경향은 여러 친척이 대장암 발생에 50% 이상의 위험을 보이고 있어 더 많은 관심을 갖는다. 이런 병변은 특이하게 근위부 대장을 높은 빈도로 침범한다. 그러한 가족은 종종 다발성 원발성 암과 특히 여자에서 빈번한 대장암과 자궁내막암을 동반한다. 이는 상염색체 우성으로 유전하며 염색체 2 번의 이상을 보이고 선암 출현의 평균 연령은 45세이다. 그러한 환자의 자녀는 25세부터 대장내시경으로 강력한 선별검사를 실시해야 한다.