DoctorKorea

말라리아의 화학요법

말라리아는 급성감염증으로 모기에 의해 전염되며 3일열원충(Plasmidium vivax), 4일열원충(P. malariae), 난형열원충(P. ovale), 열대열원충(P. falciparum)의 4가지 원충에서 발생한다.

이중 P. falciparum이 가장 유독하고 급성의 말라리아를 일으켜(기립성 저혈압, 고열, 많은 양의 용혈, 사지 발적과 부종) 적절하게 치료하지 않을 경우 사망에 이르게 한다. 3일열이나 4일열 말라리아는 좀더 완화된 증상을 보이며 난형열 말라리아는 거의 발생하지 않는다.

사람이 모기에게 물리면 말라리아 포자충이 혈관을 타고 간으로 가서 merozoite를 분비, 적혈구를 감염시킨다. 적혈구 내에서 말라리아는 영양형이되어 용혈과 전염의 기능을 한다. 이과정 중 Gametocyte가 형성되어 다른 모기를 감염시킨다.

항말라리아 치료제로는 간에있는 merozoite에 작용하는 Tissue schizonticide와 혈액내에 감염된 말라리아에 작용하는 blood schizonticide, 생식모세포를 살충하여 다른 모기로의 감염을 막는 gametocide, 생식모세포를 비감염성으로 하는 sporonticidal agent가 있다.

                                                             간세포 속의 말라리아 조직형

a) Tissue schizonticide(Primaquine)

Primaquine은 3일열 원충과 열대열 원충의 초기 간내 발육단계나 후기 회복기의 적혈구 외형의 말라리아에 효과가 있으며 부수적으로 Gametocytic form에 의한 다른 모기로의 감염도 억제한다. 치료용량에서 혈액내 분열체에 대한 활성은 낮아 급성 말라리아 치료에는 사용하지 않는다. P.vivax와 P.ovale 말라리아 치료후 간에 남아있는 충을 제거하는데 사용할 수도 있다.

보통 경구투여되며 G6PD(gulcose-6-phosphate dehydrogenase)가 유전적으로 부족한 환자에게 용혈성 빈혈을 유발할수 있으며 고용량에서 methemoglobinemia가 일어날 수 있으므로 신중투여해야 한다.

b) Blood schizonticide

# Chloroquine

Chloroquine은 적혈구로 들어가 감염체가 살아가는데 필수적인 효소를 억제하거나 감염체가 헤모글로빈을 분해해서 아미노산이나 철을 섭취하는 것을 방해해서 살충작용을 보인다.

경구투여용 인산염과 비경구용 염산염제제가 있고 복용시 빠르게 조직으로 분포하여 적혈구등에서 항말라리아 작용을 보인다. 3일열 말라리아나 열대열 말라리아에 높은 활성을 보이며 이들의 예방에도 사용할수 있다.

말라리아 억제 용량에서의 부장용은 적지만 높은 용량에서는 식욕부진, 두드러기, 두통, 시각장애등을 일으킨다. quinidine like effect로 ECG의 변화를 나타낼수도 있고 간이나 신경의 손상환자나 소화기에 장애가 있는 환자에게 투여시 그 독성 때문에 신중투여해야한다.

# Quinine

오래전부터 말라리아에 사용된 민간약으로 천연 알칼로이드로 현재 많은 약들에 내성을 지닌 말라리아의 치료에 새롭게 사용되며, DNA 합성을 차단하는 작용을 한다.

경구투여시 빠르게 흡수되어 태반에까지 영향을 미친다. 클로르퀸 내성 말라리아에 보통 Pyrimethamine과 slufonamide등과 섞어서 복용하며, 단독으로도 혈액내 분열체에 효과적으로 작용하지만 포자체에는 전혀 효과가 없다.

치료용량에서 기나중독증(cinchonism)을 일으킬수 있지만 곧 회복되므로 크게 주의할 것은 없지만 반드시 경구투여해야한다. 알루미늄 제산제와 복용시 quinine의 흡수가 지연되고 근신경 차단제의 효과를 증가시킨다. digoxin의 신장배설을 늦추어 농도를 올려준다. Warfarin등의 항응고제의 작용을 증가 시킬수 있으므로 이들 약물과의 병용을 피해야 한다.


# Mefloquine

Mefloquine은 단독으로도 내성 열대열말라리아의 억제나 치료에 사용한다. 정확한 기전은 알려져있지 않고, quinine과 비슷한 작용윽 보일것으로 생각된다. 경구투여시 흡수가 우수하며 다양한 조직으로의 분포와 장간순환 때문에 반감기는 상당히 길다.

고용량에서 오심, 구토, 현기증, 환각등이 나타나고 quinine이나 β-blocker처럼 ECG를 변화시킨다.


# Pyrimethamine

엽산 차단제인 Pyrimethamine은 종종 혈액내 말라리아의 근원적 치료에 사용된다. 뿐만 아니라 포자체에도 작용, 모기의 장에서 포자체를 살충하는 작용도 있다. 경구투여시 비교적 느리게 흡수되며 toxoplasma gondii에도 사용할수 있다.

신장이나 간기능 장애 환자에게 신중투여해야하며 임부에게는 되도록 사용을 금하고 투여시 엽산 억제효과감소를 위해 leucovorin이 병용되어야 한다.


c) 다른 말라리아 치료제

# Fansidar

모든 말라리아에 효과적이지만 느린작용으로 quinine과의 병용이 요구된다. G6PD결핍환자나 임부, 어린이에게는 안전성이 확보되지 않았으므로 신중히 투여해야한다.

# Doxycycline

다양한 약물에 내성을 지닌 말라리아에 효과적인 tetracycline계 항생제이다. doxycycline은 말라리아의 예방에도 사용할 수 있으며 급성 말라리아에 quinine과 병용투여한다.

Leishmaniasis의 화학요법

피부, 점막, 내장형의 세가지 리슈마니아증이 있으며 특히 내장(간과 췌장)감염은 혈관과 연관되어 매우 위험하다. 감염된 흡혈파리에 의해 전염되며 치료약의 독성과 오랜치료기간, 치료의 잦은 실패 때문에 치료가 매우까다롭다.

보통 sodium stibogluconate같은 pentavalent antimonial이 리슈마니아 증 치료에 쓰이며, amphothericin B나 pentamidine을 보조제로 쓴다.

# Sodium stibogluconate

체내에서 trivalent antimony가 되어야만 활성을 나타내며 경구투여로는 효과가 없어서 정맥으로 투여한다. 피하에도 투여가능하지만 주사부위의 통증이 있다. 체내에서 감염충의 glycolysis를 방해하는 기전을 보일 것이라 예상하고 있을뿐 정확한 살충 기전은 알려지지 않았다. 위장관 장애 주사부위의 통증이 일반적인 부작용이고 부정맥이나 용혈성 빈혈증등이 일어날 수 있고, 간과 신장에 영향을 줄수 있으므로 치료기간 동안의 주의깊은 관찰이 필요하다.