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말라리아

말라리아는 학질모기에 물려서 감염되는 원충질환이다. 103개 국가에 토착병으로 자리잡고 있으며, 매년 백만에서 삼백만 명이 이 질환으로 사망한다.

병 인

Piasmodium(말라리아원충) 속의 네 종류

p. vivax(삼일열원충),
p. ovaie(난형열원충).
P maiariae(사일열원충)
P falciparum(열대열원충)

대부분 사망에 이르게 하는 말라리아는 P.falciparum에 의한다.

학질모기의 암컷이 인간의 피를 빨아먹을때 침샘에 있는 스포로조이트의 접종 스포로조이트들은 혈류에 의해서 간으로 가고. 그곳에서 간 실질세포를 목표로 침범하여 무성생식기(asexual reproduction)를시작한다. 증식의 과정을 통해서, 단 한개의 스포로조이트는수천 개의 자식 메로조이트(daughter merozoites)를 생산한다. 팽대된 간 세포는 터지게 되고, 메로조이트를 혈류내로 흘려보내게 된다.
이 시기가 감염의 증상이 나타나기 시작한다.

혈류로 유입된 후, 메로조이트는 빠르게 적혈구 내로 들어간다. 부착은 적혈구 표면의 특이한 표면 수용기에 의해서 일어난다.

초기 단계에는 광학 현미경하에서 네 가지 종의 작은 반지형(ring form) 모양은 서로 유사하게 보인다.

영양형(트로포조이트)이 커짐에 따라 각 종간의 특이성이 분명해지며. 색소침착이 관찰되고 기생충은 불규칙한 형태 또는 아메바형태를 띄게 된다. 48시간(p. maiariae의 경우에는 72시간) 주기의 후반부까지 기생충은 적혈구의 대부분을 차지할 정도로 자란다. 그 후 많은 핵 분열이 일어나고(merogony) 적혈구는 6개에서 32개정도의 자식 메로조이트로 터져서 방출되며 각각은 새로운 적혈구를 침범하여 생활사를 반복한다.

무성생식기 후에는 기생충의 일부분은 형태학적으로 명백하게 유성생식형으로(gametocyte: 생식모세포)변하게 된다.

학질모기가 피를 섭취하면 곤충의 장에서 암수의 생식모세포가 합쳐져 접합체(zygote)를 형성하게 된다. 이들은 성숙되어 단상접합자를 형성하고 모기의 장벽을 뚫고 낭을 형성한다. 낭포체는 무성분열을 하고 결국 무수한 수의 활동이 가능한 스포로조이트의 형태로 터져나 가며. 이것들은 모기의 침샘으로 옮겨 가서 다음에 피를 빨 때 인간에게 접종되게 된다.

인간에게 발생하는 질병은 적혈구로의 직접적인 침입과 파괴 그리고 이러한 과정에 대한 숙주의 반응에 기인한 것이다.

역 학 : 말라리아는 대부분 열대지방에서 발생한다.

p. falciparum는 남부 사하라, 아프리카, 뉴기니아와 하이티
P. vivax는 중앙아메리카와 인도
p. maiariae는 대부분의 지역(특히 서부와 중부 아프리카)에서 발견되나 덜 흔하다.
p. ovaie 감염은 상대적으로 아프리카 이외의 지역에서는 드물다.

10퍼센트 이하의 어린이에서만 기생충혈증이 있는 지역은 저토착 지역(hypoendemic)으로. 11에서 50퍼센트에서는 중토착지역(mesoe-ndemic)으로, 75퍼센트 이상에서는 전 토착지역(holoendemic)으로 구분된다. 전토착지역과 고토착지역(hyperendemic)(즉. 열대 아프리카의 대부분 지방과 뉴기니아 연안)에서는 p. falciparum의 전파가 강하며 사람들은 일생에 걸쳐 반복적으로 감염된다.

말라리아의 전파의 비율은 다음과 직접적으로 비례한다
(1) 매개체의 밀도
(2) 하루에 한 마리의 모기에 물리는 사람수의 제곱
(3) 한 마리의 모기가 하루 동안 생존할 확률의 10배.


적혈구의 변화 :
침입 이후에 자라고 있는 기생충은 특히 헤모글로빈을 비롯해 세포내 단백을 소모하고 파괴하며. 투과 성질을 변화시키고, 숨겨져 있던 표면 항원을 폭로시키고, 새롭게 기생충으로부터 유도된 단백을 끼워 넣음으로써 적혈구막을 변화시킨다. 적혈구의 표면은 더욱 구형으로 되어 점점 변형되기 어려워진다.

세포부착과 로제트 형성은 p. falciparum 말라리아 병인의 핵심과정이다.

이러한 과정들은 적혈구의 응집을 유발하고 생명기관(특히 뇌와 심장)에 성숙된 형태의 기생충을 포함하고 있는 적혈구의 울혈을 혈관 내에 형성하게 한다.

적혈구의 응집과 울혈은 미세 혈관의 흐름과 대사를 방해하게되며, 숙주의 방어와 비장의 역할과 여과로부터 기생충의 성장을 가능케 한다.


숙주의 반응 :
비장의 면역과 여과기능이 증대되며 이것은 기생충에 감염된 또는 그렇지 않은 적혈구의 제거를 증가시킨다.

비장을 통한 제거를 통과한 기생충에 감염된 세포는 분열체(메론트)가 터질 때 파괴된다. 분비된 물질들은 대식세포의 활성을 유도하며 계속해서 단핵구 로부터 발열과 다른 병리적 현상을 일으키는 IL-1 6. 8등의 사이토카인(tumor necrosis factor를 포함한)을 방출시킨다.

Tumor necrosis factor의 높은 혈장 농도가 말라리아의 좋지 않은 예후와 관련되어 있다.


일반적인 임상 양상들 :
비 특이적이고 권태감, 두통, 피곤함, 복부 불편감, 근육통 등의 바이러스질환의 증상이 나타난 후, 열과 오한이 동반된다. 어떤 경우에 있어서는 확연한 두통. 흥통,오심, 구토, 복통, 관절통. 근육통, 설사가 있어 다른 질병들을 의심하게 한다.

발열, 오한. 전율(오한에 의해 야기되는 떨림)들이 주기적인 간격으로 나타나는 특징적인 말라리아의 발작은 드물다. 진정한 전율은 p. falciparum보다 p. vivax와 p. ovaie에 많다.

열은 초기에는 불규칙적이다.

면역성이 없는 성인이나 소아에 있어서오심. 구토. 기립성 저혈압은 흔하다.
다른 병이 합병되지 않은 대부분의 급성기 감염에 있어서. 경미한 빈혈과 일부에서 비장이 촉지되는 것 외에는 복부의 이학적 소견상 이상은 거의 없다.


중증의 P. FALCIPARUM 말라라아
대뇌 말라리아 흔수는 특징적이며 중증 p. falciparum 말라리아의 불길한 징조이며 치료하지 않으면 대략 어른에서 20퍼센트. 소아에서 15퍼센트가 사망한다. 약간의 둔화, 섬망과 비정상적 행동 역시 급격히 악화가 될 수 있으므로 응급으로 다루어져야 한다. 혼수상태는 서서히 나타나거나 혹은 경련발작 후 갑자기 나타날 수 있다.
저혈당 : 저혈당은 나쁜 예후와 관련된다. 소아와 임산부는 특히 위험하다.
저혈당은 간에서의 글루코스 신합성의 부전과 숙주와 기생충에 의한 당의 소모 증가에 의해 야기된다.


젖산 산증
기생충이 있는 적혈구의 울혈에 의해 미세 순환의 흐름이 방해되는 곳에서 무산소의 해당작용(g1ycolysis)이 일어난다. 이러한 현상은 저혈압과 간의 젖산 제거 실패와 더불어 젖산 산증을 초래하게 된다. 체액증가와 강심제에 반응을 못하는 순환 부전에 의해 일반적으로 과호흡이 생긴다. 젖산 산증의 예후는 좋지 않다.

비심인성의 폐부종
성인형 호흡 곤란 증후군이 중증의 p. falcipa겨m 말라리아 환자에서 생길 수 있으며, 심지어는 수 일 간의 항 말라리아 치료나 기생충의 박멸 뒤에도 발생 가능하다. 병리 기전은 확실치 않으나 사망률은 80 퍼센트를 넘는다

신장 장애

중증의 p. falciparum 말라리아에 감염에 따른 신장 장애는 어른에서는 흔하나 소아에는 드물다. 신부전은 높은 사망률과 관계된다.

혈액학적 장애
빈혈은 비장에 의해 증가된 적혈구의 파괴와 제거, 골수의 억제에 의한 부적절한 적혈구 생성에 의한다. 빈혈은 빠르게 생겨서 수혈이 종종 요구된다.

다른 합병증들
말라리아에 감염된 사람들은 다른 세균에 중복 감염 되기가 쉽다. 대뇌 말라리아의 경우 경련에 의한 홉인성 폐렴은 사망의 중요한 원인이다. 폐렴과 도뇨관에의한 요로 감염은 의식이 없는 환자에 있어서 흔하다.

임신시의 말라리아

임산부의 태반에 p. falciparum이 감염되면 특히 초임부에 있어서 저체중아를 출생하게 된다. 안정적이고 강한 감염 지역에서는 임산부는 일반적으로 태반의 미세순환에 기생충에 감염된 적혈구 울혈이 있어도 무증상인 경우가 많다. 불안정한 감염이 있는 지역에서는(저-혹은 중토착지역) 임산부는 중증의 감염, 특히 높은 기생충혈증치와 빈혈, 저혈당, 급성 폐부종이 생기기 쉽다.태아 곤란증. 조산, 자연 유산. 사산이 흔하다. 모체가 감염되어 있고태반에 직접적으로 높은 밀도의 기생충을 가지고 있는 경우. 선천성말라리아는 5 퍼센트 이내에서 일어난다.

소아의 말라리아
P falciparum 말라리아에 의해 희생되는 백만에서 3백만명의 환자는 주로 아프리카의 소아이다. 발작, 혼수, 저혈당. 대사성 산증과 중증의 빈혈은 중증의 소아 말라리아시 흔하고, 반면 중증의 황달, 급성 신부전, 급성 폐부종은 드물다. 일반적으로 소아는 항말라리아제에 잘 견디며, 치료에 빠르게 반응한다.

수혈 말라리아
말라리아는 혈액의 수혈이나 감염자 간에 정맥내 약물 사용시 주사 바늘의 공유에 의해서 전파될 수 있다.

열대성 비장종대(HYPERREACTIVE MALARiOUS SPLENOMEGALY)
풍토병지역 주민의 일부는 반복되는 말라리아 감염에 대해 비정상적인 면역학적 반응을 보여, 비종댁, 간종대, 혈청 IgM와 말라리아 항체의 현저한 증가. 간 동양혈관의 림프구증(hepatic si-nusoidal Iymphocytosis)이 생기며, 10 퍼센트에 있어(아프리카)서는 말초 림프구증(B세포)이 나타난다. 이 면역 반응은 세포독성 IgM항억제 림프구(CD8+)항체에 연관해서 억제되지 않은 IgM의 B세포생산과 한냉글로부린(IgM응집과 면역복합체)의 생산을 유도한다. 이 과정은 망상내피계의 과형성과 여과기능의 증대를 자극하고, 결국 비종대를 유발한다.

4일 말라리아

신장병 말라리아에 의한 만성적이고 반복적인 감염은 신사구체에 수용성의 면역 복합체에 의한 손상을 야기하고 신증후군으로 귀결된다.


진 단
말라리아의 진단은 무성 형태의 기생충을 말초 혈액에서도 말하고 주로 Giems고 염색으로 증명하는 것이다.


예 방 :
모기매개체를 박멸하기 위하여 살충제를 적절히 사용하고, 임산부, 면역이 없는 여행자, 군인. 우선 순위를 갖는 경제프로젝트에 참여한 사람 등의 고위험군을 대상으로 화학 예방요법을 적절히 사용하여 질병을 조절하고 있다. 모기장을 Permethrin(residual synthetic pyrethroid)으로 처리하므로써 서아프리카에서의 말라리아의 발생과 전체적인 사망률을 감소시켰다.


말라리아에 대한 개인적 방어
모기에 물리는 빈도를 줄이는 것이 효과적이다. 모기에 잘 물리는 시간대를 피하는 것. 피부를 감싸주는 의복을 착용하는 것. 해충을 쫓는 약물을 사용하는 것 등이 그 방법에 해당된다. 모기 서식처가 멀리 떨어진 곳에서 모기가 걸러질 수 있고, 공기가 잘 조절되는 방에서 자는 것 등이 권장된다. 모기장의 사용, 특히 살충제가 발라져 있는 것의 사용은 숙소 내에 날라 다니는 곤충에 대한 살충스프레이 사용과 함께 토착지역의 사람들에게 권장된다.