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아메바증
                                                                                 아메바의 분열모습

정 의

장 원충류인 Entamoeba histoiytica에 의한 감염증이다. 약 90% 정도가 무증상이며. 나머지 10% 정도만이 이질이나 간을 비롯한 각종 장기의 농양을 유발한다.

 

생활사와 전파경로

 

 E. histoiytica는 분변으로 오염된 물, 음식 혹은 손에 의해 살아 있는 포낭을 섭취함으로써 감염된다. 음식에 의해 감염되는 경우가 가장 많은데, 특히 음식을 다루는 사람이 포낭을 배설하거나 분변으로 오염된 토양, 비료 혹은 물에서 자란 경우에 그러하다. 물에 의한 전파, 구강과 항문성교, 식물을 섭취하는 경우 전파가 가능

영양형이 장 점막을 침범하여 증상이 있는 대장염을 유발하거나, 혈류로 들어가 간, 폐, 뇌 등의 원격 장기에 농양을 형성한다. 영양형은 공기나 위산에 노출되면 즉시 파괴되므로 감염을 일으킬 수 없다.

 

역 학

세계인구의 약 10% 정도가 E. histoiytica에 감염되어 있다.

아메바증은 주혈흡충증(schistosomiasis)과 말라리아에 이어 기생충에 의한 사망원인중 세 번째를 차지한다.  높은 발생율을 나타내는 지역은 열대지방의 개발도상국가로 부적절한 공중위생과 인구밀집이 원인이다. 특히 멕시코, 중남미, 인도, 열대 아시아와 아프리카에서 많이 발생되며, 여행자, 최근에 이주한 사람들. 동성연애자, 집단시설수용자들에서 흔히 발생된다.

동성애자와 AIDS환자를 포함하는 대부분의 무증상 보균자에는 비병원성 균주가 기생하며 자가 치료된다. 이러한 소견은 E. histoytica의 비병원성 균주는 침습성 질환을 일으키지 못한다는 것을 시사한다.

 

                                                                              아메바의 위장관 점막 침투

병인 및 병리

 

포낭과 영양형모두 장관 내에서 발견되지만, 오직 영양형만이 조직 안으로 침범한다. 영양형은 직경이 20-40 μm로 공포가 있고, 특징적으로 중앙에 위치한 카리오좀을 갖는 핵을 가지고 있다. 동물에서 장점액의 소실 미만성 염증. 상피장벽의 파괴가 영양형이 대장 점막에 부착되기 전에 선행된다. 영양형은 선(gland)사이 상피세포에 표면 pectin에 의해 부착된다.

 

장의 최초 병소는 맹장. S상결장, 혹은 직장이며 점막의 미세궤양이 생성된다. 직장경 소견은 변연부가 응기된 형태의 작은 궤양과 사이사이에 정상점막이 존재 하는 것이다. 정상으로 보이는 점막 아래로 궤양이 파급되어, 죽은 조직과 생존한 조직의 경계에 영양형을 갖고 있는, 전통적인 flask형의 궤양을 보인다. 비록 동물에서 중성구침윤은 초기 병소에 보이지만 사람의 장 감염에서는 영양형에 의해 중성구가 파괴되기 때문에 염증세포가 적다. 치유된 궤양은 특징적으로 흉터를 남기지 않는다. 그러나 때때로 전층의 괴사와 천공이 나타난다

드물게 장감염은 장관내에 종괴, 즉 아메바종을 형성한다. 아메바종을 덮고 있는 점막은 보통 얇고 궤양화되는 반면에, 그 외의 벽층은 두꺼워지고, 부종이 생기고. 출혈을 보이기 때문에, 섬유화 조직은 적고 육아조직은 풍부한 상태가 된다.

많은 독성인자가 아메바의 상피세포 침입능력과 관계된다. 그중 하나는 세포 외 단백질분해효소로 collagen, elastin과 세포외 기질의 구성분을 분해시키는 역할을 한다. 다른 효소는 장의 점막상피세포사이의 당단백 결합을 파괴할 수 있다.

 

아메바는 중성구. 단핵구, 림프구 그리고 대장과 간세포를 파괴할 수 있다. 아메바의 이런 세포분해효과는 표적세포와 직접 접촉해야 효력이 나타나는 것으로 보이며, phospholipase A와 Pore-forming peptide의 분비와 관계되어 있는 것 같다.

간농양의 형성 전에 증상이 없을 수도 있는 장내 상재화가 항상 선행된다 혈관은 혈관벽의 분해와 혈전의 형성에 의해 초기에 영향을 받는다. 영양형은 정맥을 침범해서 문맥계를 통해 간에 이른다. 병원성 균주는 보체의존 분해에 저항성이 있어서 혈류내에서 생존 가능하다. 대조적으로 비병원성 균주는 보체계에 의해 빨리 분해되므로 장내에 국한되게 된다.

 

 

임상 증후

 

장아메바증

아메바감염의 가장 흔한 형태는 증상 없이 포낭만 배설하는 경우이다. 심지어 높은 유행지역에서도 대부분의 환자는 비병원성 균주를 가지고 있다.

 

증상이 있는 아메바성 대장염은 감염성을 갖는 포낭을 섭취 후 2-6주 후에 발생한다. 하복부통과 경미한 설사가 서서히 발생하며, 이어서 피곤함. 체중감소, 하복부통 혹은 요통이 초래된다. 맹장이 침범되면 급성충수염과 같은 양상을 나타낸다. 완전한 이질증상을 보이는 환자는 하루에 10-12회의 배변을 한다. 대변은 대변성분은 거의 없이. 대부분 혈액과 점액으로 구성된다. 세균성 설사와는 대조적으로 아메바성 이질환자의 40% 미만에서만 열이 난다. 모든 환자의 대변에서 혈색소 양성이다. 심한 복통. 고열과 심한 설사가 나타나는 전격성의 장감염은 드물고 주로 아이들에게서 나타난다. 환자들은 벽 내에 공기가 있는 심한 장팽대가 동반되는 독성 거대 결장증으로 발전할 수 있다. 부신피질호르몬을 투여 받는 환자에서는 더 심한 아메바증의 위험성이 있다.

 

흔하지는 않지만 환자들은 염증성 장질환과 흔동되는 만성형의 아메바성 대장염을 보이기도 한다. 아메바증의 심한 합병증과 스테로이드치료와의 관계는 염증성 장질환이 의심되는 환자에서 반드시 아메바증을 감별해야 함을 강조하고 있다.

 

아메바종은 만성형의 장 아메바증에 의한 염증성 증괴병소이다. 어떤 환자에서는 증상이 없거나. 아메바종에 의한 압통을 동반한 복부종괴만 있어 바륨검사상 암과 쉽게 흔동된다. 혈청학적 검사와 생검은 이러한 경우에 불필요한 수술을 방지해 준다.

아매바성 간농양

E. histojytica에 의한 장 이외의 감염은 대부분 간을 침범한다. 유행지역을 떠난 후 간농양이 생긴 여행자중 95%는 5개월 이내에 발병된다. 아메바성 간농양을 가진 젊은 환자에서는 주중상이 10일 이내 동안 치속되는 급성형을 거치는 것 같다. 대부분의 환자는 열이 있고, 둔통 흑은 흥막통 양상이면서 어깨로 방사될수 있는 우상복부 동통이 있다 간 부위에 압통점이 있으며 우측 늑막삼출이 흔하다. 황달은 거의 없다. 비록 초기 감염 장소는 대장이지만 간 농앙을 가진 1/3 미만의 환자에서만이 활동성 설사를 가진다. 유행지역의 노인 환자는 체중감소와 간 비대를 동반한 6개월 정도 지속되는 아급성 경과를 나타내는 것 같다. 만성경과를 취하는 약 1/3환자에서 열이 있다. 따라서 아메바성 간농양의 임상적 진단은 증상과 징후가 비특이적이어서 어렵다 10-15%의 환자에서 오직 열만있기 때문에 아메바성 간농양은 불명열의 감별진단에 고려되어야 한다.

아메바성 간농양의 합병증

아메바성 간농양의 가장 혼한 합병증은 20-30%의 환자에서 일어나는 폐 및 늑막의 침범이다. 무군성 삼출액이 간으로부터 전파되어 늑막강으로 터져나가게 된다. 무균성 삼출과 인접장기로의 전파는 내과적 치료로 치유되지만, 늑막강으로의 파급된 경우는 배출시킬 필요가 있다.

 

간-기관지루는 아메바를 포함한 많은 양의 괴사 물질을 포함한 기침을 동반한다. 이런 합병증은 좋은 예후를 보인다. 농양이 복강 내로 터지면 증상 없이 복강으로 새거나, 급성 복증을 유발하고 카테타에 의한 경피적 배농술과 내과적 치료를 필요로 한다 간좌엽으로부터의 농양이 심막내로의 파급되는 경우는 위중한 예후를 가지며 내과적 치료 중에 발생될 수있고, 외과적 배농을 필요로 한다.

장이외의 다른 장소 비뇨 생식기계의 침범은 대장으로부터 직접 또는 혈액을 통해 전파된다. 천공된 형태와 심한 배설물을 보이는 동통을 동반한 성기의 궤양은 장이나 간으로부터 이차적으로 발생할 수 있다 이 두 경우는 내과적 치료에 잘 반응한다.

 

대뇌 침범은 0.1%이내에서 일어난다 증상과 예후는 병소의 크기와 위치에 좌우된다

 

 

 

 

진단 검사

 

실험실적 진단 대변검사, 혈청검사, 간의 비침습적 영상기법은 진단에 가장 중요한 검사이다

 

아메바성 대장염의 대변검사소견은 heme에 대한 양성 소견, 적은 중성구, Charcoal- LeydenCrystal 단백(호산구의 세포질에서 정상적으로 발견되는 이중 피라미드형의 크리스탈)의 존재를 보인다. 그러나 아메바성 대장염 진단의 근본은 혈색소를 포식한 영양형과 5. histoiytica의 증명에 있다

 

영양형은 건조, 혹은 barium에 의해 쉽게 죽기 때문에 적어도 세 번의 신선한 대변검체를 얻는 것이 중요하다

 

대변검사가 음성으로 나타나는 경우에는, 궤양의 가장자리에서 직장경을 이용하여 생검을 시행할 수 있지만 심한 대장염의 경우 천공을 초래할 위험이 있다. 대장 종괴 생검상 영양형의 발견으로 아메바종을 확진할 수 있지만. 간 흡인물에서 영양형의 발견은 드물다. 정확한 진단을 위해서는 경험이 필요한데, 왜냐하면 영양형은 중성구와 혼동되며,포낭은 형태학적으로 유사하나 임상질환을 유발하지 않아서 치료가 필요 없는 E. hartnanni와 E. coli 그리고Endolimax nana와 감별이 필요하기 때문이다

 

현미경검사로 병원성 비병원성 균주간의 감별은 불가능하다.

 

혈청학적 검사는 침습성 아메바증의 진단에 도움이 된다. Counts-rimnunodiffusion과 agar gel diffusion, 그리고 ELISA 검사를 할 수 있는 키트가 제품화되어 사용되고 있는데, 장염, 아메바종, 혹은 간 농양의 환자에서 시행시 이 검사들의 진단 양성율은 90% 이상이다. 양성 결과는 활동성 질환을 나타내는데, 왜냐하면 혈청학적 검사는 6-12개월 내에 음성으로 전환되기 때문이다.

혈청학적 검사는 또한 궤양성 대장염환자에서 스테로이드 치료를 시작하기 전에 시행되어, 아메바증이 간과되어 심한 대장염과 독성 거대 결장증이 발생하는 것을 예방해야 한다.

 

아메바성 간농양 환자의 약 3/4에서 백혈구 증가증(> 10.O00/mm3)을 보인다: 이런 현상은 특히 증상이 급성이고 합병증이 일어났을 때 잘 생긴다.

 

침습성 아메바증은 호산구 증가증을 유발하지 않는다. 만약 빈혈이 일어난다면 여러 원인에 의한 것이다. 심지어 큰 농양의 경우에도 간 효소는 정상이거나 약간 상승한다. Alka-line phosphatase는 대부분 올라가고 수개월간 증가된 채로 유지된다. 간효소치의 상승은 급성병이나 합병증을 시사한다. 방사선학적 검사 바륨검사는 급성 아메바성 대장염시 위험하다. 아메바종은 보통 바륨관장 시 처음 발견되는데 생검이 암과의 감별을 위해 필요하다.

간주사. 초음파검사. CT MRI는 원형 혹은 난형의 저에코 음영을 갖는 낭포의 발견에 매우 유용하다.

10일 이상의 증상을 가진80% 이상의 환자에서 간우엽에 하나의 농양을 갖고있다. 10일 이하의 증상을 가진 환자의 약 50% 정도에서 여러 개의 농양을 갖고 있다.

 

합병증의 소견은 우엽의 상부에 큰 농양(>10 Cm)이 있는 것으로 이는 흥막강으로 터질 수 있다: 다발병소는 화농성 농양과 감별해야 한다: 좌엽의 병소는 심막으로의 파급을 가져을 수 있다. 농양은 서서히 없어지고 치료에 임상적으로 반응하고 있는 환자에서도 크기가 증가할 수 있어서 자주 시행하는 초음파검사에서 혼동을 가져 을 수 있다6개월 이내에 간농양이 완전 치유되는 경우는 환자의 2/3에서 기대할 수 있지만 10% 정도에서는 1년 정도 이상소견이 지속될 수 있다.

 

감별진단

 

장아메바증과 감별진단해야 할 질환에는 Campyiobactar와 enteroinvasive E. coli 그리고 Shigeiia, Sajmoneiia,그리고 Vbrio에 의한 세균성 설사가 있다.

 

 

아메바증의 치료용량

 

무증상 보균자(장내에서 작용하는 약제들)
Iodoquinol(6500mg 정)Diloxanide furote*(500mg정) Paromomycin(250mg정) 20일간 650mg 씩 하루 3회 10일간 500mg 씩 하루 3회 10일간 500mg 씩 하루 3회

급성장염
Metronidazole(250-이나 500mg 정)더하여위의 장내에서 작용하는 약제 5-10일간 750mg씩 경구 혹은 정주로 하루3번

아메바성 간농양
MetronidazoleTinidazole^Ornidazole^더하여 위의 장내에서 작용하는 약제 5-10일간 750mg씩 경구 혹은 정주로 하루3번2g 경구2g 경구


아메바성 간농양

아메바성 간농양에는 metronidazole이 가장좋은 치료약이다. 유행지역에서 병원에 가기 힘든 환자의 경우 nitro-imidazole을 1회 혹은 단축된 처방으로 투여하는 것의 유용성은 중요하다 .조기진단과 치료로 합병증이 없는 아메바성 간농양의 사망률은 1% 미만이다.

 

이차 치료약제인 ementine이나 chloroquine은가급적 사용하지 않는 것이 좋은데, 왜냐하면 ementine은 심혈관계와 소화기계에 합병증을 유발할 수 있고, chloroquine은 재발율이높기 때문이다.

 

모든 치료약은포낭을 파괴하고 더 이상의 전염을 막을 수 있는 장관내 작용약제를 포함해야 한다.

 

아메바성 간농양의 재발은 드물다.간 농양의 흡입 90% 이상의 환자에서 metronidazole 치료는72시간 내에 통증과 열이 내리는 극적인 효과를 보인다.

 

간농양 흡인 적응증

 (1) 다발성 병변을 갖는 환자에서와 같이 화농성 간농양을 감별진단할 필요가 있는 경우.

 (2) 임상적으로 3톨일 내에 치료에 반응이 없는 경우.

 (3) 터질려고 하는 농양의 경우,

 (4) 간 좌엽의 농양이 심막내로 터지는 것을 막아야 할 때이다.

 

수술은 장관의 천공이나, 심막내로 터지는 경우 등에만 시행되어야 한다.

 

예 방

아메바의 감염은 포낭이 포함된 물이나 음식을 섭취함으로써 일어난다. 무증상의 아메바 보균자도 하루에 1500만 개의 포낭을배설할 수 있으므로, 감염의 예방은 적절한 위생과 보균자의 박멸을필요로 한다. 위험지역에서는 껍질을 벗기지 않은 과일과 채소를 피하고 병에 든 생수를 이용함으로써 감염을 최소화할 수 있다. 포낭은이미 유지되고 있는 염소농도에 저항성이 있으므로 요오드화(tetra-g1ycine hydroperiodide)에 의한 소독이 권장된다. 효과적인 예방법은 없다.

 

 

자유기생 아메바에 의한 감염

NAEGLERIA 감염

감염은 영양형과 포낭으로 오염된 물을 흡입하거나 먼지 홉입 후 후각 신경상피세포가 침범된 후나타난다. 2-15일의 잠복기 후에 심한 두통. 고열, 오심. 구토 그리고 수막 자극증상이 발생한다 수명과 3. 4, 6번 뇌신경의 마비는 흔하다. 경련과 혼수로 빠르게 진행되고, 대부분의 환자가 일주일 안에 죽는다.

 

감염은 특히 7월과 8월에 호수나 온수 수영장에서 최근에 수영을 한 경험이 있는 건강한 소아나 젊은이에서 가장 흔하다. 진단은 뇌척수액을 즉시 검사하여 운동성의 영양형을 하는 것이다. 다른 검사소견은 뇌압상승,백혈구의 상승(mm3당 20,000개까지), 뇌척수액내 단백질의 상승 및 낮은 당농도 소견을 보이는 전격성 세균성 수막염 때와 비슷하다. 진단은 그람염색, 항원 검사, 그리고 배양검사상 세균의 증거가 없는 화농성 수막염이 있는 환자에서 반드시 고려해야 한다.

 

예후는 항상 나쁘다. 고용량의 amphoterecin B와 ri-fampin으로 치료된 네 명의 생존자가 보고되어 있을 뿐이다. Nae-gleria 종에 대한 항체는 정상 어른에서 발견되며, 혈청학적 검사는 급성병의 진단에 효용성이 없다.

 

 

ACANTHAMOEBA 감염

육아종성 아메바성 뇌염

 

Acanthamoeba 종에 의한 감염은 무통성의 경과를 거치고 전형적으로 만성병 혹은 영양실조환자에서 발생한다.

 

위험인자로는 림프 증식성질환, 항암화학요법. 부신피질호르몬치료, 홍반성 낭창, 그리고 AIDS가 있다.

 

감염은 피부와 폐의 원발 병소로부터 혈액을 타고 중추신경계에 도달한다. 질병의 시작이 서서히 일어나며 종종 공간점유병소와 비슷한 양상을 보인다. 정신상태의 변화, 두통, 목의 경직과 같은 증상이뇌신경 마비. 운동실조 그리고 편측부전마비와 같은 국소적인 소견과 동반될 수 있다.

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영양형의 발견을 위한 뇌척수액 검사는 도움이 되지만, 요추천자는상승된 뇌압 때문에 금기이다. CT는 종종 색전경색증 소견인 피질및 피질하병변의 감소된 음영을 보인다. 생검에서 Acanthamoeba의 영양형과 포낭을 발견하면 확진할 수 있다. 생검표본에서 원충을발견하기 위해서 형광물질이 부착된 항혈청을 CDC로부터 공급 받아사용이 가능하다.

 

동물실험에서 rifampin이 유용하다고는 하지만, 이 감염증은 치명적이다. 비슷한 증상이 leptomyxidameba에 의해 초래될 수 있다.

 

 

각막염

눈의 외상과 오염된 물에 노출되는 것과 관계되어 있다. 대부분의 감염증은 장기간 착용하는 콘택트렌즈의 사용과 관계되어있다. 위험인자는 집에서 만든 식염수의 사용, 수영시 렌즈의 착용. 그리고 부적절한 소독이다. 콘택트렌즈가 미시적인 외상을 초래하기 때문에, 초기 각막 병소는 비특이적이다. 첫 번째증상은 보통 눈물과 이물에 의한 동통이다. 일단 감염이 되고나면 빠르게 진행되며, 특징적인 임상 징후는 각막 농양을 나타내는 환형의 paracentral corneal ring이다. 각막 깊숙히 침윤하는 것과 시력상실이 초래될 수 있다.

감별진단으로는 세균성, 미코박테리아성. 그리고 헤르페스 감염증이 있다.

 

불규칙하고 다각형인 Acanthamoeba의 포낭이 각막도말검체나 생검한 물질에서 발견될 수 있고, 영양형은 특별한 배지에서자랄 수 있다. 포낭은 사용약제에 내성이 있고, 내과적 치료의 결과는실망적이다. 어떤 보고는 Propamidine isethionate 점안액과 국소 스테로이드의 병합사용으로 부분적인 치유를 보인다고 하였다. 심한 감염증의 경우 보통 각막성형술이 필요하다.