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외상


1. 기도 및 호흡유지


기도폐쇄의 원인
① 분비물, 혈액, 토물, 치아, 뼈, 틀니 등 이물질에 의한 폐쇄
② 심한 상악안면손상에 의한 연조직 함몰
③ 인두부연조직의 이완(의식장애시)
④ 기관인두부손상

의식이 없는 환자 ; 기도 유지를 위해서 안면부 및 경부의 손상이나 구강손상이 있는 경우에는 기관절개를 이런 것이 없을 때는 기관삽입이 가장 안전하다.
의식이 있는 환자 ; 기도장애를 빨리 제거해주고 환자가 숨을 잘 쉴 수 있는 체위를 유지한다. 기도를 충분히 유지할 수 없게 되면 간혹 마취제 사용 후 기관삽입을 시도하는 경우도 있다.

2. 출혈방지

외부출혈이 심한 부위를 압박 드레싱을 하고, 정확한 출혈에 대한 치료는 환자의 상태가 호전된 후에 수술실에서 시행한다.

3. 순환계의 충분한 유지

외상 직후 심부전의 원인 ; 긴장성 기흉(tension pneumothorax), 심장압전(cardiac tamponade), 심좌상(cardiac contusion), 심근경색증(myocardial infarction), 관동맥공기색전증(coronary air embolism)

중등도 내지 심한 쇽의 경우에는 중심정맥압을 측정할 수 있도록 cut down을 하거나 외부경정맥 또는 쇄골하정맥에 catheter를 삽입하고 수혈 및 수액요법을 시행한다.

Balanced salt solution을 주입하고 cross match 후 필요하면 수혈을 한다.

쇽 치료의 monitor로는 대개 중심정맥압이 6∼12cm H2O가 될 때까지 공급하며 소변량이 30∼50ml/hr가 되도록 유도한다.

소생술에도 불구하고 지속적인 불안정한 상태이면 빨리 짧은 병력검사와 이학적 검사를 시행하여 핵심의 손상을 빨리 찾고 복부천자, 흉부X선 및 CBC 등 간단한 검사를 시행하고 빨리교정을 바라는 손상치료를 위하여 수술장으로 직접 옮기거나 집중 치료실로 옮기게 된다.

이런 소생술에 반응하여 충분히 좋아지고 안정되면 비교적 여유를 가지고 철저한 병력검사와 전신에 대한 이학적 소견을 검사한다.

(이학적 소견)

간과하기 쉬운 부위로는 신경학적 기능검사, 말초혈관의 맥박, 직장수지검사, 그리고 배부, 옆구리, 회음부에 대한 시진이다.
신경외과적 검사로서 basal fracture 유무, 동공의 크기, 뇌손상 유무 및 척추손상 유무를 검사한다.
두경부에서는 출혈부위, 함몰골절 여부, 귀나 코에서의 출혈, 구강내 손상 및 입 속으로의 출혈, 안면손상 여부, 비골손상 여부 및 눈동자의 손상, 기도의 위치변화, 피하기종 여부, 경추의 압통이나 불안정 등을 검사한다.
사지 및 척추 등 뼈의 골절, 염좌 등과 근육을 포함한 연부조직의 손상을 검사하고 필요에 따라서 부목을 대준다.

(정확한 판단을 위한 보조적 검사)

방사선 촬영
뇌전산화단층촬영
IVP
복부천자, 복강 세척검사
Levin 튜브를 위장관에 삽입하여 구토에 의한 흡임을 방지
요도관을 삽입하면 소변검사와 요량측정

검사실검사 ; CBC와 소변검사, 아밀라제, 혈청전해질, 동맥혈 가스분석, 교차검사

감염을 예방하기 위하여 항생제를 투여
파상풍 예방
안정시키고 영양상태를 유지
구조적 및 기능적으로 회복

[ 두부외상 ]

약 60%는 사고현장으로부터 병원으로 운반되기 전에 이미 사망한다.
효과적인 초기 구명조치로 사고현장에서의 사망률 약 25%정도 감소시킬 수 있다.

두부손상환자의 초기응급처치의 기본목표
; 이차적인 뇌손상을 예방하고 손상받는 외가 생리적 기능을 잘 유지할 수 있도록 도와주는 데 있다.

[ 기도의 처치 ]

두부손상 후 의식장애의 중요한 원인의 하나는 호흡장애이다.
Tracheal suction을 자주 시행하여 기도를 깨끗이 해 주고, esophageal airway를 삽입해서 위 내용물이 기도를 들어가지 못하도록 해주고, 산소마스크를 사용하며, Ambubag으로 산소공급과 과호흡을 실시하여 hypocarbia(저탄산가스증)상태를 유지시켜 준다.

[ 저혈압 ]

기도를 깨끗하게 한 다음에는 뇌관류(cerebral perfusion)를 적절히 유지한다.
두부손상 후에 일시적인 저혈압상태는 두부손상 이외의 다른 원인에 기인한다.

[ 호흡부전 ]

수상 초기에 효과적인 oxygenation의 되지 않으면 endotracheal intubation을 시행한다.
Intubation을 시행할 때에는 경추골절을 확인한다.

[ 저혈량증 ]

응급실에서의 hypovolemia의 치료는 crystalloid를 투여해서 순환혈류량을 증가시켜 주고 동시에 packed RBC를 수혈해서 산소공급을 원활하게 해준다.

[ 신경학적 검사 }

혼수환자에서는 안구운동이 상실되므로 그 대신 외간손상의 유무를 알기 위하여 oculovestibular reflex나 oculocephalic reflex의 검사를 시행한다. 전자는 후자의 반응이 사라진 후에도 나타나므로 만일 후자가 없어지면 oculovestibular reflex를 시행한다. 상기한 reflex가 모두 정상이면 뇌간의 기능은 유지되고 있음을 알 수 있다.

일축의 동공이 산대되어 있으면 동축의 두개강내혈종의 발생을 의미한다.

반신불수나 언어장애는 대뇌반구손상을 의미하며 진행성인 경우에는 두개강내혈종의 발생을 의심해야 한다.
고막내출혈(hemotympanum), Battle's sign, Racoon's eye는 두개저골절을 의미한다.
뇌척수액누출은 대개 수상후 48시간 이내에 발생한다.

[ 뇌압상승증 ]

두부손상환자의 약 50%가 뇌압상승증을 수반한다.
중증뇌좌상환자에서는 뇌압이 15mmHg 이상이 되면 ICP monitor의 사용이 절대 필요하다. 뇌압상승의 치료는 과호흡(hyperventilation)이 가장 효과적

[ 외상성 전간 ]

두부손상 후에 외상성 전간은 약 4% 정도에서, 두개골함몰골절이 있을 때에는 약 10%에서 발생한다.

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[ 안면외상 ]

1) 기도확보 및 지혈

질식(asphyxia)의 위험을 방지하기 위해 1-0견사로 혀를 전방으로 당겨서 고정해 주거나, 환자를 엎드린 자세로 눕혀 토물(vomitus)이나 출혈의흡입(aspiration)을 방지한다.

코나 뺨의 심부열상(deep laceration), 구개손상(palate injury), 또는 하악골 복합손상인 경우에 기도폐쇄가 올 수 있기 때문에 우선 지혈을 해야 한다.

비강(nasal cavity) 속은 혈관분포가 많아 외상 후 비출혈이 멎지 않는 경우는 비강 packing과 후비강 pack이 필요하다.
출혈로 기도폐쇄의 휘험이 있는 경우 morphine 등 진통제를 주면 기침반사가 저하되어 기도흡입(aspiration)되므로 해롭다.

2) 쇽(shock) 치료

안면부 외상환자가 쇽을 동반한 경우는 흉부, 복부, 사지 등 다른 부위의 손상을 의심해야 한다.

안면골골절이 있는 경우는 두개골이나 경부척추 등 중추신경계 손상유무를 확인하고 , 혈액량부족성 쇽(hypovolemic shock)이 있으면 흉부, 복부, 사지의 손상을 의심해야 한다.

안면외상환자의 초기 임상관찰은 정확한 진단과 적절한 치료에 매우 중요하며 차후 안면추형 및 기능장애를 줄이는 데 관건이 되기도 한다.

3) 창상봉합수술

오염이 심하지 않으면 외상 후 24시간까지는 무균상태로 간주하여 일차적 봉합술을 한다. 동물교상(animal bite)은 경도손상이면 창상변연절제술 후 일차봉합이 가능하기도 하나 인간교상(human bite)인 경우에는 일차봉합을 안하고 보전적 치료를 해야 한다.

4) 드레싱(dressing, 창상도포)
입, 코, 눈, 두피 근처는 드레싱이 필요없고, 빰, 목 이마는 드레싱을 한다.

5) 발사(suture removal)
(1) 안검 : 2∼3일
(2) 코, 입술, 뺨, 귀 : 4∼5일
(3) 두피 : 7∼10일
(4) 목 : 2∼5일

6) 항생제 및 파상풍 예방주사
상처가 심히 오염되었거나 동물교상(animal bite), 인간교상(human bite) 외에는 항생제가 꼭 필요한 것은 아니다. 파상풍 예방은 보강접종(booster injection)을 확인한 후 상처의 경도에 따라 human tetanus immune globulin(250∼500mg) 과 tetanus toxoid(0.5cc)를 주사한다. 동물교상인 경우는 가해동물의 광견병 감염여부를 확인한다.


특수복합조직손상

1) 외상성 문신(traumatic tattoo)

흙, 모래 같은 이물질(foreign body)이 피부에 박히면 빨리 강한솔질(scrubbing)이나 미세변연결제(meticulous debridement)로 제거해야 하며, 심하면 전신마취하 박피술이 요구되기도 한다. 기름이나 오일이 박혀 있으면 에텔이나 아세톤으로 문질러 닦는다.

2) 이물(foreign body)
큰 이물이 창상 속에 잔류된 것으로 유리조각, 금속, 나무조각, 이빨조각 등이 있을 수 있으며 특별한 경우를 제외하고는 제거해야 한다.

3) 결출열상(avulsion), 성상열상(stellate injury), U-자형 열상
상처가 작으면 전체를 절제 후 일차적 봉합, 크면 창상변연을 보전적 절제 후 봉합, 작은 다발성 결출열상인 경우는 이물질을 제거하고 변연절제 후 봉합하지 않고 드레싱하여 치유시킨다. 여러 안면열상들은 상처가 치유되어도 반흔(scar)이 남는 경우가 많아 통상 6개월 이상 지난 후 피부외상조직이 성숙한 후에 반흔교정술이 요구된다.

4) 전층피부결손
안면에서 전층피부결손이 1.5∼2.0cm 이상인 경우는 일차적 봉합이 불가능하며 또 이보다 작은 결손이라도, 눈, 콘, 입술 주위에 있는 경우는 무리하면 상기 주위 조직변형(distortion)이 잘 온다. 주위조직변형이 있으면 피부이식이나 국소피판술을 시행한다.

5) 귀(이개)열상 및 혈종(hematoma)
이개는 이차 재수술이 어렵고 그 결과가 나빠 외상 후 처음의 일차수술을 잘해야 한다. 창상연변 절제는 최소한으로 해야 하며 생존 가능성 있는 모든 조직을 원위치에 비외상성 수기(atraumatic technique)로 봉합한다.
봉합은 5-0나 6-0 비흡수성 나이론(nylon) 봉합사나 5-0 혹은 6-0 흡수성 켓겉(catgut) 봉합사로 한다.
이개혈종은 후에 양배추형 이개변형(cauliflower ear)을 초래하므로 치료를 요한다.

6) 안검 및 누액관손상
치료할 때 가장 중요한 것은 안구손상을 확인하는 일이다.
이물(foreign body)이나 혈종이 있을 때, 주위 안구조직에 손상을 초래하므로 주의를 요한다. 안구 심부외상은 해부학적으로 볼 때 두개골내 외상에 준하여 치료하는 것이 타당하다.
안검열상이 있는 경우는 안검서상근(levator palpebrae)과 상직근(superior rectus)의 손상유무를 확인하고 손상이 있으면 초기에 교정해야 한다.

7) 코손상
비골골절과 겸해 있으면 골절복원술을 먼저 한다. 열상은 비강점막과 피부 2층으로 봉합한다. 비연골이 손상을 받아도 봉합에 지장이 되지 않는 한 그대로 놔둔다.
비부피부에서는 피지선(sebaceous gland)이 많아서 염증이 잘 오므로 수술 후 감염방지에 주의한다.

8) 입술과 구강내손상
입술열상인 경우 붉은 입술과 피부의 경계선인 점막피부경계부(mucocutaneous junction)를 정확히 봉합한다. 점막과 근육은 4-0 흡수성 봉합사로, 점막피부경계부나 피부는 6-0 비흡수성 봉합사로 꼬맨다.
연구개는 3층으로 봉합해야 하며 경구개열상은 봉합할 필요가 없다.
구강저(mouth floor)열상도 반드시 봉합해야 한다.

9) 이하선 및 타액관손상
타액관손상은 구강냉에서 다친 경우를 제외하고 반드시 교정하여 후에 생길 수 있는 타액루(salivary fistula), 타액선종류(sialocele), 외상성낭종(traumatic cyst)을 방지해야 한다.
타액선 자체가 손상입은 경우는 피막(capsule)만 봉합하고 며칠간 배농(drain)한다.
타액관손상이 없으면 타액루가 생겨도 곧 멎는다.

10) 안면신경손상
진단은 안면에 국소마취주사를 놓기전에 해야 한다. 안면외안각(lateral canthus)부에서 수직으로 선을 그어 이보다 전면에 있는 신경분지손상은 수개월내 자연치유되므로 봉합할 필요가 없다.
외안각보다 뒤쪽에 있는 신경분지손상은 곧 일차적 봉합을 해야 하는데 늦어도 3주내에 해야 수술결과가 좋다.

11) 경부손상
경부에 있는 중요기관으로는 경동맥(carotid artery), 경정맥(jugular vein), 인후(pharynx), 후두(larynx), 기관(trachea), 식도(esophagus) 등이 있다. 식도손상은 그냥 두면 후에 종격동염(mediastinitis)이 올 수 있어 손상가능성을 의심하는 것이 중요하다. 내시경(endoscopy), 조형 X선(contrast radiography)으로 진단한다.

12) 안면골골절
하악골이나 상악골에 골절이 있으면 치아교합에 이상이 생겨 진단 및 치료에 중요하다.
진단 X선촬영
(1) Water's view(안면중앙부)
(2) Panorax, A-P, Oblique view(하악골)
(3) Occusal view(비골)
(4) Sky view(혈골궁)
(5) Orbit tomogram(안저골)
안면골골절은 단순골절이고 병발된 다른 장기의 손상이 없고 환자의 전신 상태가 양호하면 즉시 복원(reduction) 고정(fixation)하여 치료가 가능하다.