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【 관상동맥질환 심근경색 허혈성 심질환 】

허혈성 심장병, 관상동맥순환의 장애로 심근에서 필요로 하는 혈류량과 공급되는 혈류량 사이에 평형이 이루어지지 않음.

필요 혈류량보다 공급혈류량이 부족해서 발생하는 심근 허혈에 따른 심근 손상.

응급처치를 요하는 급성 관상동맥부전증은 대부분 급성 심근경색중에 의해 일어난다.
발병 초기, 특히 처음 2∼3 시간내의 사망률이 전체 사망률의 반을 차지하므로 응급조치는 중요하다.

(허혈성=혈액이 부족하다는 의미)

[ 원인 ]

90%이상에서 죽상동맥경화증(atherosclerosis)에 의하여 발생한다. 좌심방 또는 좌심실의 혈전, 심내막염의 vegetation, 점액종 등에 의한 관상동맥 색전증, 박리성 대동맥류나 흉부 손상에 의한 관상동맥 지류의 기계적 차단, 관상동맥 경련, Takayasu씨 동맥염, 기타 관상동맥의 선천성 기형, 방사선 치료, 급성 산소결핍 등도 원인이 된다.

[ 진단 ]

특징적인 흉통, 심전도 소견

혈중 심근효소의 상승
흉통, shock, 울혈성 심부전, 부정맥

1. 흉통
심근경색증에서 가장 특징적인 병력이다.

처음에 극심하고 적어도 30분 이상 지속되는 흉통을 호소한다. 동시에 불안, 초조, 죽을 것 같은 기분을 동반한다.

협심증에서와 달리 운동에 의해 악화되지도 않으며, 약 반수에선 안정 또는 취침시 발생하고 관상동맥질환의 기왕력을 가지지 않는 경우도 약 반수에서 관찰된다.

2. 이학적 소견

피부가 축축하고 차가우며 심박출량이 더욱 감소하면 말초에 청색증을 초래한다.

(청색증: 혈액내 산소부족으로 피부가 푸르게 보이는 현상)

폐 청진 ; 심장 기능의 손상이 심할수록 폐의 수포음이 넓은 부위에서 들린다.

심장 청진 ; 제 4심음이 흔히 들리며, 제 3심음이 들리면 상당한 좌심실 기능저하의 소견을 시사한다.

승모판폐쇄부전, 심실중격결손에 의한 범수축기 심잡음이 청진되는 경우도 있다.

3. 검사소견

1) 응급검사
심전도, 흉부X선, 심근효소, 말초혈액검사, 동맥혈 가스분석

2) 특수검사
동맥압 측정, 폐동맥쇄기압 측정, 관상동맥 조영술, 기타 진단 및 경과 관찰을 위해 99mTC-PYP 심근주사(myocardial scan), 방사능동위원소 심장풀스캔, 심에코 검사

[ 급성 심근경색증의 치료 ]

1. 흉통의 여부, vital sign(혈압, 맥박, 체온, 호흡수)을 확인하고 식은땀, 말초부위 청색증, 의식혼탁, 폐수포음, 경정맥 확장, 제 3, 4심음 등의 심부전 소견, 승모판폐쇄부전 또는 심실중격결손의 심잡음 등이 있는지를 확인한다. 심근경색의 정도나 좌심실 기능저하의 정도를 판단한다.

2. 응급처치

1) 정맥주사경로의 확보 및 검사물 채취
검사용 혈액채취, 5% 포도당 정맥주사를 시작하여 약물투여를 위한 경로를 확보한다.

2) 산소 흡입
저산소증 예방, 심근에 산소 공급을 늘인다.
발병 초 24∼48시간 계속 사용하는 것이 좋다.

3) 흉통의 치료 ; 심한 흉통은 즉시 치료해야 한다.

혈압이 낮지 않은 경우(>100mmHg)

0.4mg의 nitroglycerine을 설하 투여하고, 5분 간격으로 3-4회 반복할 수 있다.

혈압이 낮거나 흉통이 심하며 적어도 30분 이상 지속되는 경우

morphine, meperdine을 처음부터 사용해도 좋다. morphine은 가장 효과적인 진통제로 처음 4mg정도 정맥투여한 후 필요시 2∼4mg씩 총 10∼15mg까지 반복투여한다.
Meperidine 25∼50mg을 정맥투여할 수 있으며 특히 하벽심근경색증에 서맥이 동반된 경우 meperidine이 좋다.

심근경색증이 의심되는 환자에서 근육주사를 사용해선 안된다. 근육내의 효소를 유리시켜 진단과 경과관찰에 혼란을 초래하기 때문이다.

4) 심전도 감시
심전도 기록과 심전도 감시를 동시에 시작하여 발병 초 높은 사망률의 주원인인 부정맥의 발견과 즉각적인 처치를 할 수 있도록 한다.

5) 부정맥의 치료

① 빈맥성 부정맥
발병 초 가장 흔한 부정맥은 심실기외 수축이며 심실빈맥, 심실세동도 드물지 않다.

 
심실기외 수축이 자주 나타나면 lidocaine(xylocaine)을 서서히 정맥투여하고, 계속되면 5% 포도당 400cc에 lidocaine 2gm을 희석하여 점적투여 한다.

심실빈맥인 경우 lidocaine 투여, lidocaine에 반응이 없거나 환자의 혈압이 저하되면 즉시 cardioversion을 실시한다.

② 서맥성 부정맥
심박출량 감소의 증상이 있으면 atropine 0.5∼1.7mg을 정맥주사하고 반응을 관찰한다.
반응이 없으면 즉시 인공심박동기를 삽입

6) 울혈성 심부전의 치료
폐수종이 있을 때 ; Furosemide(lasix) 40mg을 정맥주사.
혈압이 낮지 않은 경우엔 설하 또는 정맥용 nitroglycerine을 병용할 수 있다.

7) Cardiogenic shock의 치료
환자가 불안해지고, 맥박이 약하며, 혈압강하가 심한 경우
Cardiogenic shock은 사망률이 매우 높다.
Swan-Ganz oatheter를 삽입하여 폐동맥쇄기압과 심박출량을 측정, 치료의 지표로 삼는다.

폐동맥쇄기압

15∼18mmHg 정도로 유지해야 하며 18mmHg보다 낮은 경우는 교질용액(colloid)이나 수액을 보충한다. 18mmHg보다 높을 때는 이뇨제(lasix)와 심근수축력 상승제(dobutamine), 혈압상승제(dopamine, norepinephrine)를 단독 또는 병행하여 투여한다.심박출량도 같이 떨어진 경우엔 혈관확장제(sodium nitroprusside, nitroglycerine)를 추가할 수 있다. 약물치료만으로 곤란할 경우 intra-aortic balloon pump(IABP) 같은 기계적 도움을 받는다.

8) 심장마비의 치료
심근경색증의 심장마비는 심실세동과 심박동정지로 나눌 수 있다.
심실세동 ; 300∼400 joule로 전기충격요법을 하며, 심박동정지의 경우는 atropine, isoproterenol을 투여해본다.

9) 급성 심근경색증 치료의 최신 동향
차단된 관상동맥 혈류를 재관류시켜 줌으로써 심근경색의 범위를 줄이려는 노력이 시도

.

PTCA, 혈전용해술
이 방법들은 발병 6시간 이내에 시행되어야 우수한 효과를 얻을 수 있다.