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순환기 응급

【 관상동맥질환 】

허혈성 심장병, 관상동맥순환의 장애로 심근에서 필요로 하는 혈류량과 공급되는 혈류량 사이에 평형이 이루어지지 않음.
필요 혈류량보다 공급혈류량이 부족해서 발생하는 심근 허혈에 따른 심근 손상.

응급처치를 요하는 급성 관상동맥부전증
대부분 급성 심근경색중에 의해 일어난다.
발병 초기, 특히 처음 2∼3 시간내의 사망률이 전체 사망률의 반을 차지

[ 원인 ]

90%이상에서 죽상동맥경화증(atherosclerosis)
좌심방 또는 좌심실의 혈전, 심내막염의 vegetation, 점액종 등에 의한 관상동맥 색전증, 박리성 대동맥류나 흉부 손상에 의한 관상동맥 지류의 기계적 차단, 관상동맥 경련, Takayasu씨 동맥염, 기타 관상동맥의 선천성 기형, 방사선 치료, 급성 산소결핍 등

[ 진단 ]

특징적인 흉통, 심전도소견과 혈중 심근효소의 상승
흉통, shock, 울혈성 심부전, 부정맥, 급사

1. 흉통
; 심근경색증에서 가장 특징적인 병력이다. 처음에 극심하고 적어도 30분 이상 지속되는 흉통을 호소한다. 동시에 불안, 초조, 죽을 것 같은 기분을 동반한다. 협심증에서와 달리 운동에 의해 악화되지도 않으며, 약 반수에선 안정 또는 취침시 발생하고 관상동맥질환의 기왕력을 가지지 않는 경우도 약 반수에서 관찰된다.

2. 이학적 소견
; 피부가 축축하고 차가우며 심박출량이 더욱 감소하면 말초에 청색증을 초래한다.
폐 청진 ; 심장 기능의 손상이 심할수록 폐의 수포음이 넓은 부위에서 들린다.
심장 청진 ; 제 4심음이 흔히 들리며, 제 3심음이 들리면 상당한 좌심실 기능저하의 소견을 시사한다.
승모판폐쇄부전, 심실중격결손에 의한 범수축기 심잡음이 청진되는 경우도 있다.

3. 검사소견
1) 응급검사
심전도, 흉부X선, 심근효소, 말초혈액검사, 동맥혈 가스분석

2) 특수검사
동맥압 측정, 폐동맥쇄기압 측정, 관상동맥 조영술, 기타 진단 및 경과 관찰을 위해 9mmTC-PYP 심근주사(myocardial scan), 방사능동위원소 심장풀스캔, 심에코 검사

[ 급성 심근경색증의 치료 ]

1. 흉통의 여부, vital sign(혈압, 맥박, 체온, 호흡수)을 확인하고 식은땀, 말초부위 청색증, 의식혼탁, 폐수포음, 경정맥 확장, 제 3, 4심음 등의 심부전 소견, 승모판폐쇄부전 또는 심실중격결손의 심잡음 등이 있는지를 확인한다.
심근경색의 정도나 좌심실 기능저하의 정도를 판단한다.

2. 응급처치

1) 정맥주사경로의 확보 및 검사물 채취
검사용 혈액채취, 5% 포도당 정맥주사를 시작하여 약물투여를 위한 경로를 확보한다.

2) 산소 흡입
저산소증 예방, 심근에 산소 공급을 늘인다.
발병 초 24∼48시간 계속 사용하는 것이 좋다.

3) 흉통의 치료 ; 심한 흉통은 즉시 치료해야 한다.

혈압이 낮지 않은 경우(>100mmHg) 0.4mg의 nitroglycerine을 설하 투여하고, 5분 간격으로 3-4회 반복할 수 있다.

혈압이 낮거나 흉통이 심하며 적어도 30분 이상 지속되는 경우엔 morphine, meperdine을 처음부터 사용해도 좋다. morphine은 가장 효과적인 진통제로 처음 4mg정도 정맥투여한 후 필요시 2∼4mg씩 총 10∼15mg까지 반복투여한다.
Meperidine 25∼50mg을 정맥투여할 수 있으며 특히 하벽심근경색증에 서맥이 동반된 경우 meperidine이 좋다.

심근경색증이 의심되는 환자에서 근육주사를 사용해선 안 된다. 근육내의 효소를 유리시켜 진단과 경과관찰에 혼란을 초래하기 때문이다.

4) 심전도 감시
심전도 기록과 심전도 감시를 동시에 시작하여 발병 초 높은 사망률의 주원인인 부정맥의 발견과 즉각적인 처치를 할 수 있도록 한다.

5) 부정맥의 치료
① 빈맥성 부정맥
발병 초 가장 흔한 부정맥은 심실기외 수축이며 심실빈맥, 심실세동도 드물지 않다.
심실기외 수축이 자주 나타나면 lidocaine(xylocaine)을 서서히 정맥투여하고, 계속되면 5% 포도당 400cc에 lidocaine 2gm을 희석하여 점적투여 한다.
심실빈맥인 경우 lidocaine 투여, lidocaine에 반응이 없거나 환자의 혈압이 저하되면 즉시 cardioversion을 실시한다.

② 서맥성 부정맥
심박출량 감소의 증상이 있으면 atropine 0.5∼1.7mg을 정맥주사하고 반응을 관찰한다.
반응이 없으면 즉시 인공심박동기를 삽입

6) 울혈성 심부전의 치료
폐수종이 있을 때 ; Furosemide(lasix) 40mg을 정맥주사.
혈압이 낮지 않은 경우엔 설하 또는 정맥용 nitroglycerine을 병용할 수 있다.

7) Cardiogenic shock의 치료
환자가 불안해지고, 맥박이 약하며, 혈압강하 (
Cardiogenic shock은 사망률이 매우 높다.
Swan-Ganz oatheter를 삽입하여 폐동맥쇄기압과 심박출량을 측정하여 치료의 지표로 삼는다.
폐동맥쇄기압 ; 15∼18mmHg 정도로 유지해야 하며 18mmHg보다 낮은 경우는 교질용액(colloid)이나 수액을 보충한다. 18mmHg보다 높을 때는 이뇨제(lasix)와 심근수축력 상승제(dobutamine), 혈압상승제(dopamine, norepinephrine)를 단독 또는 병행하여 투여한다.
심박출량도 같이 떨어진 경우엔 혈관확장제(sodium nitroprusside, nitroglycerine)를 추가할 수 있다.
약물치료만으로 곤란할 경우 intra-aortic balloon pump(IABP) 같은 기계적 도움을 받는다.

8) 심장마비의 치료
심근경색증의 심장마비는 심실세동과 심박동정지로 나눌 수 있다.
심실세동 ; 300∼400 joule로 전기충격요법을 하며, 심박동정지의 경우는 atropine, isoproterenol을 투여해본다.

9) 급성 심근경색증 치료의 최신 동향
차단된 관상동맥 혈류를 재관류시켜 줌으로써 심근경색의 범위를 줄이려는 노력이 시도되고 있다. PTCA, 혈전용해술
이 방법들은 발병 6시간 이내에 시행되어야 우수한 효과를 얻을 수 있다.


【 발작성 부정맥 】
Paroxysmal Arrhythmia

심장은 근육과 자극전도계로 구성되어 있다. 심장근육세포는 정상에서는 전기자극을 형성하지 못하지만, 심근허혈, 심근질환, 약물중독 등의 비정상상태가 되면 전기자극을 형성할 수 있다. 자극전도계는 전기자극을 형성하여 심근에 전도시키므로 심장근육은 박동하게 된다.

부정맥은 심장의 전기자극형성장애나 자극전도장애로 발생한다.
응급처치가 필요한 발작성 부정맥은 서맥성 부정맥과 빈맥성 부정맥으로 나눌 수 있다.

[ 서맥성 부정맥 ]

자극전도계는 전기자극을 형성하여 심근에 전도하는 기능을 갖고 있으며, 정상인에서는 동결절이 전기자극을 형성한다.
서맥성 부정맥은 동결절의 자극형성기능의 저하나 전도장애로 발생한다.

1. 동기능부전증후군(sick sinus syndrome)

동결절의 기능이 저하된 것을 말한다.
동결절은 정상인에서 전기자극을 1분에 60회 내지 100회 형성하는데,

1) 원 인
대부분의 환자에서 원인은 분명하지 않으며, 관동맥심질환이나 기타 심장질환에서 나타나기도 한다.

2) 증상
피로감, 발작적으로 어지럽거나 실신하기도 한다.

3) 진 단
① 심전도 ; 심한 동서맥, 동방전도장애, 동정지, 서맥빈맥증후군 등
동기능부전증후군의 진단에서 가장 중요한 것은 환자가 호소하는 증상과 동기능부전 심전도소견과의 관련성을 아는 것이다.
② 활동중심전도검사(일명 흘터기록)
③ 임상전기생리학적 검사

4) 치 료
Atropine, isoproterenol
증상이 있는 만성 동기능부전증후군은 영구형 심박조율기를 사용

동기능부전증후군의 예후는 비교적 양호하여 증상이 없으면 치료할 필요가 없다.


2. 방실전도장애

심장내 전도장애 ; 동방전도장애, 심방내전도장애, 방실전도장애, 심실내전도장애로 구분할 수 있으며, 방실전도장애가 가장 흔하다.

1) 원 인
선천적 또는 후천적으로 심근경색증, digitalis중독, 심근염, 종양 등으로 발생한다.
성인에서는 fibrous cardiac skeleton의 석회화 및 경화(sclerosis)인 Lev병이나 심실내 전도로의 원발성 경화퇴행성 질환인 Leneger병이 가장 흔한 원인들이다.

2) 진 단
심전도에 의한 방실전도장애의 구분
(1) 1도 방실전도장애 : 심전도에서 PR간격이 0.21초 이상으로 연장된다.
(2) 2도 방실전도장애 : 심방의 전기자극중 일부가 심실이 전도되지 않는 경우
(3) 완전 방실전도장애 : 심방과 심실의 전도가 완전히 차단되므로 심방과 심실이 독자적으로 수축하는 상태이다.

방실전도장애는 방실전도장애 부위를 진단할 수 있는 His속 전기도에 의해 가장 정확하게 예후판정된다. 전도장애부위가 방실결절내인 경우에는 완전 방실전도장애라도 예후가 양호한 경우가 많고, 전도장애부위가 His속 이하부위일 땐 증상이 없더라도 급사의 위험성이 높다.

3)치 료
운동시 호흡곤란, 현기증, 실신 등의 증상을 호소하는 만성 2도 및 3도 방실전도장애의 경우와 증상이 없어도 전도장애부위가 His속 이하인 2도 및 3도 방실전도장애인 경우에는 영구형 인공심박조율기 치료를 한다. 이런 상황에서는 증상이 없어도 급사의 위험성이 높기 때문이다.


【 빈맥성 부정맥 】

1. 발작성 심실상성 빈맥

1분에 150∼250회의 빈맥
발생과 종료가 급격한 것을 발작성 심실상성 빈맥이라고 한다.
발생기전은 방실결절내 회귀나 방실우회로를 이용한 방실회귀가 대부분이다.

1) 방실결절내 회귀에 의한 PSVT

연령이나 성별에 관계없이 발생되며, 심장질환이 없는 사람에서도 흔히 발생된다.

( 증상 )
빈맥수, 발작기간 및 심장질환의 유무나 정도에 따라 심계항진, 현기증, 실신, 심부전 등이 나타난다.
심장질환이 없는 경우 예후는 보통 양호하다.

( 치료 )
증상이 가벼울 때 : 안정, vagal maneuver(경동맥동 자극, Valsalva maneuver)
이 방법으로 종료가 안되면 verapamil(2.5∼10mg 정맥주사) ; 가장 효과적, 90%이상의 환자에서 2분내에 빈맥을 종료시킬 수 있다.
Verapamil, β차단제, digitalis, quinidine 등이 사용된다.

증상이 심할 때 ; 전기적 심율동전환치료(cardioversion)을 10∼50 joules로 실시한다.

발작회수가 드물며 증상이 가벼울 땐 예방치료가 필요없으나, 발작회수가 빈번하며 증상이 심한 경우에는 재발방지목적으로 예방치료를 하여야 한다.
항부정맥제 ; digitalis, β차단제, verapamil, quinidine, procainamide
항부정맥제에 효과 없을 때 ; 항빈맥성 심박조율기치료, 전기충격, 수술에 의한 방실접합부절단

2) 방실회귀에 의한 PSVT

증싱이나 치료는 방실결절내 회귀에 의한 PSVT 와 비슷하다.
Quinidine, procainamide 등이 더욱 효과적이다.
항부정맥제 치료가 효과없을 때 ; 항빈맥성 심박 조율기, 방실우회로를 전기충격이나 수술로 절단

2. 심방조동(atrial clutter)

치료 ; digitalis, propranolol, quinidine
증상이 심한 경우에는 전기적 심율동전환치료(보통 50 joules 이하)나 rapid atrial pacing을 실시한다.

3. 심방세동(atrial fibrillation)

심전도 ; P파는 1분에 350∼600회 정도로 기선이 매우 불규칙한 f 파로 나타나며 심박동수도 1분에 100∼170회로 매우 불규칙하다. 즉 심전도상 확실한 P파가 없으면서 심실상성 QRS 군이 불규칙하게 나타날 때 심방세동이라고 진단할 수 있다.

증상 ; 심방기능의 상실, 빠른 심박동수로 심박출량이 감소, 심장병환자에서 심방세동이 발생하면 심부전증이 되기도 한다.

치료 ; 원인질환 치료, 심박동수가 빨라 심부전증을 일으킬 때는 전기적 심율동전환을 실시. 응급상태가 아닐 경우에는 digitalis, β차단제, calcium차단제 등에 의해 안정상태에서 심박동수가 1분에 100 회를 넘지 않도록 한다.

만성 심방세동환자에게 전기적 심율동전환 치료를 하는 경우 발생될 수 있는 전신색전증을 예방하기 위해 최소 치료 3주전부터 치료 3주 후까지 항응고제 치료를 하는 것이 좋다.

좌심방이 매우 크거나 심방세동이 1년 이상 지속된 환자들은 전기적 심율동전환 치료 후 재발이 잦아 전기적 심율동전환치료를 실시하지 않는다.

4. 심실빈맥 (ventricular tachycardia)

3개 이상의 심실조기박동이 분당 100회 이상의 빈도로 연속하여 나타날 때 심실빈맥이라 한다
관동맥심장병 환자에게서 가장 흔하다. 심장질환이 없는 정상인에서도 나타난다.

심실빈맥은 지속형과 비지속형의 두 종류가 있다.
지속형 ; 발작이 30초 이상 지속되거나 혈역학적 허탈로 약물이나 전기적 심율동전환치료에 의한 종료를 필요로 하는 것.
비지속형 ; 발작이 30초 이내에 자연히 종료되는 것.
비지속형 심실성 빈맥은 지속형보다 원인 심장병이나 증상이 없는 경우가 많다.

( 증상 )
심박동수, 발작기간, 심장병의 유무 및 정도에 따라 다르다.
저혈압, 실신

( 치료 )
치료가 필요한 환자를 결정하는 것이 중요하다.
증상을 호소하는 지속성 심실빈맥환자는 치료가 필요하지만, 증상이 없으며 심장병이 없는 사람에게서 발생된 비지속성 심실빈맥은 치료 없이 계속 관찰하는 것이 좋다.
Procainamide, lidocaine, bretylium 주사
전기적 심율동전환이나 프로그램된 전기자극에 의해 치료

심실빈맥에 의해 저혈압, 흉통, 심부전증, 현기증, 실신 등의 심한 증상이 나타나면 즉시 10∼50 joules의 전기적 심율동전환을 실시한다.
항부정맥제에 효과 없는 경우는 항빈맥성 심박조율기 치료나 수술치료를 한다.

5. 심실세동(ventricular fibrillation)

심전도상 QRS군이나 T파를 감별할 수 없는 불규칙한 진동파로 나타나며, 3분 내지 5분내에 적극적인 치료를 하지 않으면 사망하게 된다.

치료 ; 심실세동이 의심되거나 진단되면 즉시 200∼400 joules의 비동시성 제세동(defibrillation)을 실시하며, 제세동기가 없으면 심폐소생술을 시작한다.

심실세동의 재발을 막기 위해 임상전기생리학적 검사로 효과적인 항부정맥제를 선택해야 하며, 약물치료에 효과 없으면 이식가능한 자동제세동기나 수술치료를 실시한다


【 고혈압성 긴급증 】

1. 확장기 혈압이 120mmHg이상(흔히 140mmHg이상)으로 갑자기 혹은 지속적으로 상승
2. 안저에 유두부종
3. 심장기능의 점차적 저하
4. 신경기능 이상

고혈압성 긴급증은 고혈압이 적절히 조절되지 않고 고혈압의 병력이 2∼10년된 40∼60대에서 흔히 나타난다.
고혈압성 긴급증은 수분 혹은 수 시간 이내에 적절한 치료를 하지 않으면 치명적이다.

병력청취 ; 고혈압 병력의 유무와 기간, 혈압강하제 사용여부와 약제의 종류, 시각장애, 두통, 현기, 불안, 의식상태의 변화 신경증상, 혈뇨, 소변양의 감소 등 신장증상, 호흡곤란, 흉통 등 심장증상의 유무

이학적 검사 ; 정확한 혈압측정, 안저소견에서 출혈삼출(exudate)및 유두부종의 관찰, 의식수준, 운동신경의 마비 유무 등 신경학적 검사 및 심맥관계 진찰, 고혈압으로 인한 말단장기 손상(end organ damage)여부 및 정도를 판단

( 치료 )
혈압을 신속히 그리고 안전하게 낮추는 것이 가장 중요하다.
혈압강하의 일차적 목표는 확장기 혈압을 110mmHg 정도로 낮추는 것이다.

뇌혈관질환으로 인한 뇌졸증의 경우 급격한 혈압강하로 인해 뇌순환이 저하되어 신경증상이 악화될 수 있으므로 특별한 주의를 필요로 한다.
수축기 혈압이 140∼160mmHg로 유지되도록 한다.

〈약물〉
1) Nitroprusside
고혈압성 긴급증의 대부분에서 사용하는 가장 강력하고 효과적인 약물이다.
세동맥 확장을 일으켜 작용하며 투여 즉시 효과가 나타난다.

장기간 사용할 경우 환각과 cyanide 독성으로 인해 대사성 산증(metabolic acidosis)이 나타날 수 있다. 투여를 중지하면 혈압강하 효과는 수 분내로 소실된다.

2) Nitroglycerin
정맥내 투여, 심근허혈이 있으면서 고혈압이 있는 경우
신경외과수술을 위한 마취 시에 저혈압상태로 조절하기 위하여 사용한다.

3) Diazoxide
300mg을 15∼30분간 서서히 정맥내로 주사한다.
체액저류가 일어날 수 있으므로 furosemide(10∼20mg)를 동시에 정맥주사해야 할 필요가 있을 수 있다.
임신중독증에서 사용할 경우 자궁평활근을 이완시켜 분만의 진행을 억제한다.

4) Trimethaphan
신경절(ganglion)을 차단시켜 동맥 및 정맥을 확장시키므로 혈압을 낮춘다.
신경절차단 효과 때문에 시력장애, 장운동마비, 방광저류 등의 부작용을 일으킨다.
박리성 대동맥류에서 혈압조절을 위하여 24∼48시간 동안 사용한다.

5) Hydralazine
정맥 및 근육을 통하여 반복주사할 수 있다.
고혈압성 긴급증에서 덜 위급한 경우에 흔히 사용된다.
혈관확장에 의해 반사적으로 교감신경이 자극되어 빈맥이 생기므로 관상동맥질환 환자에서는 협심증을 악화시킬 수 있다.

6) Phentolamine
갈색세포종 환자에서 발작성 고혈압이 발생할 경우 가장 좋은 약물.
정맥내로 주사한다.

7) Nifedipine
Nifedipine캡슐을 주사바늘로 뚫어서 내용물을 혀 밑으로 투여하는 경우 10분내로 혈압을 낮춘다. 정맥주사를 할 수 없거나 덜 위급한 경우 사용한다.
충분히 혈압강하효과가 없으면 30분 후에 반복투여한다.