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(소화기 응급처치)

급성 발작성 복막염

복막염 : 복강내의 벽측이나 장측 표면의 일부 혹은 전체의 염증을 말한다. 특별한 제한 없이 복막염이라고 부를 때는 급성 화농성 세균성 복막염을 말한다. 급성 범발성 복막염이란 대부분 복강내 장기의 염증이나 병변에 후속하여 이차적으로 생기는 복막 전체의 염증과정을 말한다.

[ 증상과 진단 ]
복부동통, 식욕감퇴, 구역, 구토, 갈증, 체온 상승(38∼40℃)
움직이면 더 심해지므로 무릎을 굽힌 채 자주 제한된 늑간호흡을 하면서 가만히 반듯이 누워있다. 복막염의 염증이 가장 진행된 부위에서 제일 심하다. 시간이 지나면서 동통의 세기와 정도가 감소하면 염증과정이 국한되어 감을 시사하는 것이며, 동통의 세기와 정도가 커지면 복막염이 퍼져가는 것을 뜻한다.

복막염의 초기단계에는 혈압이 유지되나 혈액량부족증이 진행되면 보상성 혈관수축반응이 지쳐서 혈액량부족성 쇽이 빨리 나타난다. 산소에 대한 조직의 요구가 점차 커지고 발생되는 산증을 교정할 필요가 있어 호흡이 빨라지고, 깊게 호흡을 하면 복두통이 심해지므로 얕게 호흡을 하게 된다.

직접성, 타진성 혹은 관려성 반발통이 있으면 복막자극이 있음을 확실케 해준다. 복막자극범위의 윤곽을 그리고 최대압통이 있는 지점의 위치를 아는 데는 타진성 통각이 때때로 더 정확하다. 복막염이 진전되면 반사성 경련이 아주 심해서 나무판 같은 복부경직이 초래된다. 마비되고 확장된 장 속에 축적된 가스 때문에 과공명이 타진으로 쉽게 증명된다.

복막염의 초기에는 장운동소리가 들릴 수도 있으나 염증이 퍼지면서 마비성 일레우스에 의해 소리가 없어지게 된다.

직장검사와 여자환자의 경우 질검사는 필수다.

복막의 아주 심한 염증은 질병이 있는 장소 속으로 많은 수의 백혈구를 이동시켜서 순환 혈액내에 단지 1㎣당 3,000∼4,000개의 백혈구만을 남게 만든다.

방사선소견

소장 및 대장의 확장을 수반한 마비성 일레우스이다. 염증성 삼출액과 장벽의 부종이 인접 장 루프와의 사이의 간격을 넓어지게 만들 수 있다. 장파열이 복막염의 원인이라면 직립체 위 복부촬영이나 측면 와위(decubitus)촬영에서 유리가스가 보여질 수 있다.

[ 원인 ]
무균성 복막염 ; 수술장갑의 활석가루나 녹말 가루, 혈액, 담즙, 위액 혹은 췌장액 등.
복막염을 일으킬 수 있는 액체 ; 위액, 장액, 췌장액, 농, 담즙, 요 및 혈액 등.

일차성 복막염

확실한 이유가 없거나 복강내나 다른 곳에 확실한 시작 병변이 없을 때, 혹은 연쇄구균이나 폐염구균 등의 감염성 유기체가 혈류나 임프관을 통하거나, 여성에서는 생식기관을 통하여 멀리 있는 병소로부터 복막으로 와서 생길 수 있다.

이차성 복막염 원인병변의 분류

1. 위장관의 질병 혹은 손상 ; 충수염, 천공성 위 및 십이지장궤양 및 손상

2. 장의 염증 및 손상
① 외상성 천공
② 천공 ; 게실염, 암, 결핵성 궤양, 장티푸스성 궤양, 크론씨병, 궤양성 대장염, 메켈씨 게실의 천공, 감돈 탈장
③ 비천공성 병변 ; 장폐색, 장축염전증
④ 장중첩증

3. 담도 및 췌장의 병변 ; 화농성 담낭염, 급성 췌장 괴사, 담즙성 복막염, 간농양의 천공

4. 여성 생식기관의 병변 ; 임균성 난관염, 폐혈성 낙태, 산욕기 폐혈증, 분만 또는 유도 낙태시의 손상

5. 남성 생식기관의 병변 ; 전립선 및 정낭의 화농성 병변

6. 수술 후 ; 문합부 봉합선의 누출, 수술을 필요로 했던 복막염의 계속, 복강 속에 남긴 이물질, 복강의 수술로 인한 오염, 담도, 췌장관 및 요관의 수술적 손상

[ 감별진단 ]

흉부질환(급성 폐렴, 협심증, 급성 늑막염), 신경질환(척추 및 척수 질환, 척수로 동통 발작, 히스테리), 신장 및 담낭 산통(colic), 난소 낭종의 염전, 장간막 혈관의 혈전증, 결핵성 및 기타의 장간막임파선염, 포르피리아(porphyria), 연산통, 요독증, 복부자반증(purpura), 유행성 출혈열

[ 처치 및 치료 ]

비수술적 보존요법
① 충수농양 중 염증이 명확히 국한되어 있고 덩어리가 작아지고 있을 때
② 임균성 복막염
③ 어떤 경우의 골반 농양
④ 소아의 일차성 복막염
⑤ 빈사상태의 환자


【 장폐색증 】

[ 원인 ]
장폐색증에서 장강의 기계적인 폐색이 원인이 되는 것을 기계적 장폐색증, 장근육의 마비로서 일어나는 것을 마비성 장폐색증이라고 한다.

1. 기계적 장폐색증

1) 장강폐색
장의 폴립양(polypoid)종양, 장중첩증, 드물게는 큰 담석, 대변, 태변, 위석(bezoar) 등.
위석은 정신적으로 저능아, 치아가 없는 경우, 위절제술 후에 더욱 많이 발생된다.

2) 내인성 장병변
영아 및 소아에서 가끔 볼 수 있는 선천성 무공증(atresia)이나 협착증(stenosis), S상 결장암과 같은 종양, 크론씨병 같은 염증으로부터 장협착이 생겨 장폐색증이 발생된다.

3) 외인성 장병변 ; 가장 중요한 원인
유착(adhesion), 탈장, 종양 및 농양, 장염전증(volvulus)이 이에 속한다.
수술이나 염증으로 인해 발생된 유착에 의한 장폐색은 소장폐색증의 가장 흔한 원인
성인에서 가장 흔한 장폐색증의 원인 ; 유착, 탈장, 종양순이며, 종양은 대장폐색증의 가장 흔한 원인이다.

2. 마비성 장폐색증
복부수술 후 흔히 볼 수 있다.
척추 골절, 후복막 출혈이나 외상도 마비성 장폐색증을 일으킨다.
복막염은 마비성 장폐색증과 동반된다.

3. 특발성 가성 장폐색증
증명할 만한 기계적 장폐색이 없는데도 장페색증이 재발되어 발생되는 것
증상 ; 경련성 복통, 구토, 팽만, 설사, 때로는 지방설사(steatorrhea)
치료는 보존적으로 하며 수술은 피해야 한다.
정맥내 고영양 투여가 효과적일 수 있다.


[ 병태생리 ]

1. 단순 기계적 소장폐색증

소장의 기계적 폐색이 일어나면 폐색 상부에 수분과 가스가 축적되어 장확장을 일으킨다. 상부 위장관에서 분비되는 소화액은 하루에 8∼12L에 달하나 대부분은 회장 하부에서 흡수되고 대변을 통한 수분배설은 하루에 0.5L도 채 안된다. 장이 폐색되면 이 흡수되지 않은 소화액, 섭취된 수분과 장가스가 모여 장을 확장시킨다.

장폐색증의 가장 중요한 병태생리는 수분 및 전해질의 손실이다. 장확장으로 구토를 일으키며, 나아가 폐색된 소장에서의 장확장은 장분비를 증가시키기 때문에 장확장이 더 심화된다. 상부 소장 폐색은 하부 폐색보다 구토는 더 많은나 장확장은 적다. 하부소장폐색은 장내로 많은 수분 손실이 있으나 혈청전해질치의 변화는 적다. 이것은 HCI손실이 적기 때문이다. 장확장으로 복강내 압력이 증가하면 횡경막을 위로 올려 밀어 호흡장애가 발생된다.

단순 기계성 소장 폐색증에서는 세균이나 세균독소가 정상 소장점막을 통과하지 못하기 때문에 그리 문제가 안된다.

2. 교액성 폐색증
교액은 폐색된 장으로의 혈액순환에 장애가 있을 때 발생된다. 장강의 두 곳에서 막혀 생긴 폐쇄성 장폐색은 단순폐색보다 교액이 발생하기 쉽다. 교액성 장폐색증에서는 독성물질이 손상된 장벽을 통해 복강으로 나오며 이것이 흡수되면 전신증상이 나타난다.

2. 대장폐색증
대장이 심하게 확장되면 천공이 발생될 수 있는데, 모양이 구형이고 직경이 큰 맹장에서 잘 터진다. 그러나 실제로 흔한 천공부위는 대장암 근처이다.

[ 진단 ]

장폐색의 증후 ; 복통, 구토, 변비, 복부팽만과 방귀가 나오지 않는다.

동통 ; 경련성(crampy)이며, 상부 폐색시는 4∼5분 간격으로, 하부 폐색시는 그보다 덜 자주 경련성 동통이 발작으로 발생된다. 기계적 장폐색이 오래되면 경련성 동통은 사라진다. 경련성 복통이 심하며 지속적인 복통으로 이어질 때는 교액으로 인한 복막염이 동반된다는 증후이다.

빈맥이나 저혈압은 심한 탈수나 복막염이 있다고 하는 신호이다.
발열은 교액의 가능성을 암시한다.
복부는 대개 팽만
이전에 수술로 인한 복부 반흔들은 장폐색의 원인을 아는 데 큰 도움이 된다.

복벽 긴장(guarding)은 복막염과 교액의 가능성을 암시한다.
기계적 장폐색증에서는 복부 청진상 점검 강해졌다가 약해지는 장음은 보통 고음에 진동하는 음악적인 특징이 있다.
잠혈반응검사
S상 결장검사

방사선검사 ; 복부X선검사상 장내에 비정상적으로 많은 양의 가스를 보인다.
복부사진상 특징은 소장 음영은 복부중심부에서, 대장 음영은 외곽부위에 보인다.
기계적 장폐색일 때는 대장에 가스가 없거나 경미하다.
마비성 장폐색의 방사선사진소견은 가스확장이 위·소장·대장에 골고루 있다.

[ 치료 ]
적절한 치료는 수술이다.
일부에서는 발열, 빈맥, 국한된 압통, 백혈구 증가가 없으면 보존적 요법이 안전하다고 한다. 그러나 이 같은 소견들이 하나 이상 있으면 빨리 수술을 해야 한다. 병력기간이 24∼30시간 이내이고, 대사성 장애나 폐 심장 및 신장질환이 없는 장폐색증환자에서는 진단이 내려지면 수술을 한다.
발병 수일 후의 수분 및 전해질 불균형이 있는 노인환자에서는 수술 전 18∼24시간 동안 처치를 하면 도움이 된다. 장폐색증 환자는 Na+, Cl-, K+이 부족되어 정맥내 수액제제로는 생리식염수를 주사한다.

Levin튜브를 통한 위흡인을 해주어 구토로 인한 위 내용물의 폐흡인을 방지하고, 삼킨 공기로 인한 장확장을 경감시켜 준다. 소장은 긴 Miller-Abott튜브를 X선 투시를 통해 소장에 위치시켜 흡인함으로써 장을 감압시킬 수 있다. 유착에 의한 소장폐색증은 조기수술에 대한 논란에 많은데 대부분 Levin 튜브로 24시간내 풀릴 수 있다.
복강내 종양으로 인한 장폐색은 수술이 요구된다.


【 급성 췌장염 】

췌장에 부종, 종창, 여러 정도의 자가분해(autodigestion), 괴사 또는 출혈을 동반한 급성 염증성 장애
급성 췌장염에서는 원인에 제거되어 회복되면 췌장이 모든 점에서 정상의 기능을 유지하게 된다. 급성 췌장염에서는 지속적인 췌장기능장애가 없다.

[ 원인과 병인론 ]

원인 ; 담석증 등 담도계질환, 술
정확한 기전은 확실하지 않다.

[ 임상상 ]

복통 ; 가장 중요한 증상

특징적으로 지속적인 심한 통증이 주로 심와부 또는 좌측 상복부에 위치하여 등으로 방사되는 경우가 많고, 몸을 앞으로 구부림으로써 경감되기도 한다. 그러나 통증이 심하지 않고 복부가 전체적으로 아픈 경우도 있다.

췌장염이 심한 경우에는 복부팽창, 토혈, 장폐색, 고열, 빈맥, 정신착란, 혼수 및 쇽을 유발하기도 한다.
출혈성 췌장염의 경우 허리(Grey-Turner's sign)나 배꼽(Cullen's sign)에서 청갈색으로의 변색 ; 드물다

피하지방괴사, 복수, 폐의 부전확장증이나 늑막액, 호흡부전증, 황달 등이 나타날 수 있고 병발증으로 가낭종(pseudocyst)이 생겼을 경우 심와부 종괴를 보이기도 한다.

[ 진 단 ]

검사
1. 혈청 amylase ; 대부분에서 증가되며, 발병 2∼12시간에 상승하기 시작하여 3∼5일 후에 정상으로 돌아온다.
지속적으로 이주일 이상 상승되어 있는 경우 심한 췌장염이나 괴사, 가낭종 복수 등의 합병증을 고려하여야 한다.
2. 혈청 lipase
3. Amylase-creatinine 신제거율의 비(ACR) ; 증가된다.
4. Trypsin, phopholipase A
5. X선 소견 ; 단순복부촬영상 sentinel loop(췌장 부근에 공기로 충만된 소장환이 보이는 것), colon cut-off sign(대장의 비곡부근에서의 경직으로 그 이하 부위에서는 대장가스가 안보이는 것) 및 마비성 장폐색의 소견을 보일 수 있다.
초음파촬영술, 전산화단층촬영술 ; 위낭종, 농양, 급성 담낭염 또는 급성 담관염 등 임상적으로 병발증이 의심되는 경우에 시행하며, 단순한 급성 췌장염에서는 반드시 시행할 필요는 없다.

[ 치료 ]

급성 췌장염은 치료 시작 후 3∼7일 후에 회복된다.
치료의 목적은 췌장을 쉬게 하는 것이다. 즉 입으로 먹지 않게 한다. 동통을 위한 적절한 진통제 사용. 정상 순환량을 유지하기 위한 필요한 수액의 정맥주사. 위에서의 gastrin배출 및 위 내용물이 십이지장으로 들어가는 것을 방지하기 위한 위비강배액

최근의 연구에 의하면 경증이나 중증의 급성 췌장염에서는 위비강배액이 큰 효과가 없는 것으로 밝혀졌고 또한 항생제를 미리 사용할 필요도 없다. 물론 괴사된 췌장조직에 이차적인 감염의 증후가 있는 경우에는 적절한 항생제 사용은 필수적이다.

Glucagon(췌장액 분비억제작용)이나 aprotinin(trasylol ; trypsin작용 억제제) 및 cimetidine도 효과가 있다는 것이 증명되지는 않았다.
위의 치료로 환자상태가 호전되고 혈청 amylase치도 정상으로 회복되면 우선 하루 정도 물을 들게 하고 그 다음날 미음을 들게 하며 1∼2일 죽을 들어 이상이 없으면 보통식사를 하게 한다.

[ 생명을 위협하는 병발증에 대한 치료 ]

1) 수액 보충에도 불구하고 지속적인 저혈압을 보이는 경우엔 알부민(5% albumin in normal saline) 주입 및 dopamine이나 isoproterenol hydrochloride 등 혈압상승제를 투여한다. 그래도 저혈압을 보이면 매 1시간 또는 2시간마다 복막세척을 시행한다. 복막세척으로 호전이 안되면 개복을 하여 괴사된 췌장 및 부근의 sump drainage를 한다.
2) 호흡부전증 ; 기관지 삽관 및 호흡기를 사용한다(positive end-expiratory pressure).
3) 신부전증 ; 사망률이 50%.


【 급성 담낭염 】

급성 복통을 일으키는 담낭의 염증성 질환
대개는 담낭내의 담석이 담낭관 또는 Hartmann's pouch를 폐쇄시켰을 때에 나타나며, 처음에는 화학적 매개물에 의한 염증을 일으키고, 나중에는 세균증식에 의한 염증으로 진전되어 나타난다.
담석선통은 대개 통증이 가역적이고 담낭의 염증을 수반하지 않는 것이 보통이다.

[ 원인 및 병리 ]

담석 95%
적은 담석의 경우에는 담낭관을 폐쇄시키고, 큰 담석의 경우에는 Hartmann's pouch에 꽉 끼인 담석이 이차적으로 담낭관을 폐쇄시켜 담즙의 자유로운 왕래를 방해하였을 때 급성 담낭염의 원인이 된다.

처음에는 담낭이 육안적으로 종창, 발적 등의 염증성 소견을 보이고, 담낭내에 농양, 담낭벽의 괴저 및 담낭의 천공의 순으로 진행된다.
비담석성 급성 담낭염(acute acalculous cholecystitis) ; 5%. 외상, 대수술 또는 담관의 종양에 의한 담낭관 폐쇄에 의하여 나타날 수 있다.

[ 증상 ]

담석선통이 심와부 또는 우상복부에 나타나고 오심 및 구토를 동반하기도 한다.
염증이 진행되면 촉진상 우상복부에 압통이 나타나고 압통이 없을 때에는 우상복부, 늑골하방에 손을 대고 누르는 상태에서 환자로 하여금 숨을 들여마시게 하면 압통을 호소하게 된다(Murphy's sign). 이건 급성 담낭염의 특이한 소견이다.

치료시 약 80%정도의 환자에서 증상이 완화되나 일부는 담낭내의 농양, 담낭의 천공에 의한 복막염 등의 합병증으로 진전된다.

염증이 더욱 심해지면 발열 및 오한을 동반한다.

[ 검사 ]
10,000/mm3 이상의 백혈구 과다증(70%)
Bilirubin치, S-GOT 및 S-GPT, alkaline phosphatase 등의 상승을 나타낼 수도 있으나 그 정도가 경하고 일과성인 것이 보통이다.
혈청 amylase치 ; 상승, 정도가 급성 췌장염보다는 경하다.

[ 방사선적 소견 ]

단순복부촬영 ; radio-opaque한 담석이 20% 이하이다. 그러나 다른 급성 복통(acute abdomen)의 감별진단에 필요하다.

초음파촬영 ; 급성 담낭염 및 담석증의 진단에 필수적이고 95% 이상의 정확도를 나타낸다. 초음파검사소견으로는 담석이 담낭내에 보이는 이외에 급성 담낭염의 소견으로서 담낭벽이 두꺼워져 있고 부종이 보이며 간혹 담낭 주위에 액체가 고여 있는 것을 볼 수 있다.

HIDA scan 등의 담낭주사조영술(cholescintigraphy)

감별진단 ; 소화성 궤양의 천공, 급성 췌장염, 급성 충수돌기염, 요석, 급성 장폐쇄증, 심근경색증

[ 치료 ]
금식, 수분 및 전해질 공급, 진통제(meperidine 등) 투여,
발열 및 백혈구 과다증이 있을 때에는 혈액배양을 하고 적절한 항생제(cephalosporin 2∼4gm/day)를 투여, 그러나 염증소견이 심하거나 당뇨병을 수반한 경우에는 clindamycin, aminoglycoside 등의 항생제를 겸용하는 것이 좋다.
최종적인 치료는 전신마취하에 담낭을 절제하는 수술이다.


【 급성 담도염 】

간외담도 및 간내담도의 부분적 또는 완전한 폐쇄에 의한 담즙 정체와 이로 인한 담도내의 세균증식에 의한 담도계의 급성 염증

[ 원인 ]
주원인 ; 담도내의 담석(80% 이상)
정상적인 담도내에는 세균이 없다. 그러나 담석이 있을 때는 70% 이상에서 세균이 존재하게 된다. 단순한 세균의 존재만으로는 급성 담도염은 일어나지 않는다.
상당량의 세균이 존재하고 또한 담도폐쇄에 의한 담도내압이 증가되면 세균 및 세균의 독성 부산물이 혈류내로 역류하여 급성 담도염을 일으키게 된다.

원인균 ; E. coli 등의 장내세균

[ 증상 ]
발열, 오한. 복통, 황달, 복부 압통, 오심 및 구토, 패혈성 쇽
Charcot's triad ; 간헐적인 발열 및 오한, 황달, 복부동통이 전형적인 급성 담도염의 3대 증상. 이러한 증상을 모두 나타내는 담도염은 60% 정도이다.
패혈증에 의한 중추신경계의 이상 및 쇽이 추가될 때에는 Reynolds' pentad
처음에는 담도폐쇄 및 급성 염증의 소견만을 보이며, 진행되면 간농양, 패혈증 등의 증상을 나타낸다.

[ 검사 ]
백혈구 과다증
혈청 bilirubin ; 담도의 폐쇄가 있을 때에는 증가하나 부분적 폐쇄가 있을 때에는 증가하지 않을 수도 있어 다양하다.
Alkaline phosphatase ; 90% 이상에서 증가
S-GOT 및 S-GPT ; 대개 증가하나 그 정도는 경하다.
혈청 amylase ; 증가. 급성 췌장염보다는 낮다.
혈액배양 ; E. coli등의 세균이 검출

방사선촬영 ; 단순복부 촬영은 진단에 도움은 되지 못하나 다른 급성 복통의 감별진단에 필요하다.
초음파 촬영 및 전산화 단층촬영
경피경간담도 조영술(PTC) 및 내시경적 역행성 담도 췌장 조영술(ERCP)

[ 감별진단 ]
급성 담낭염 ; 가장 흔하다.
급성 담낭염은 우상복부의 복막자극증상(압통 등)이 심하고, 황달의 정도는 경하다.
급성 담도염은 우상복부의 복막자극증상은 경하나 황달의 정도가 심한 편이다.

급성 간염, 급성 췌장염, 천공성 궤양 등

[ 치료 ]
수술적 처치를 하여 담도배액술을 시행해야 된다.
비수술적 담도배액술 ; 전신마취가 불가능하거나 또는 패혈증이 심할 때.
급성 담도염은 급성 담낭염과는 달리 패혈증의 가능성이 높으므로 cephalosporin외에 aminglycoside 및 clindamycin 등의 항생제 투여도 고려해야 한다.


【 간성 혼수 】

급만성 간질환의 말기에 흔히 합병되는 의식장애,

간성 혼수를 치료하는 데 있어서는 정확한 병태생리를 이해하며, 신속한 진단에 의한 조기치료를 시행함으로써 혼수로부터 회복시킬 수 있을 뿐 아니라 때로는 회복이 불가능한 보다 깊은 혼수상태를 막을 수 있다.

[ 중증 간혼수에서 볼 수 있는 급성 간성 뇌증상 ]

안절부절한다든지(restlessness), 보채며(agitation), 마렵지도 않은 변소에 자주 간다.
의사의 질문에 대답을 안 하든지 다른 대답을 하는 수가 많고, 대개는 더디게 반응하는 수가 많다(confusion, euphoria, slowness to answer).

잠자는 시간이 많게 되는데(stupor, drowsiness, sleep), 깊은 수면에 빠지면 외부자극에 의하여 깨어나지 못하게 된다. 낮에 자고 밤에 깨는 특징이 있다.

간성 뇌증상이 있는 환자에서는 대개 fetor hepaticus, flapping tremor(asterixis, 팔을 뻗고 손목을 뒤로 뻗친 다음 손가락을 뒤로 짝 벌리고 있게 하면, 벌리고 있은 손가락이 파리를 잡으려는 듯 앞으로 움직이는 섬세한 운동)가 나타난다. Flapping tremor는 간성 뇌증상의 진단에 중요한 소견이다.

만성 특발성 간성 뇌증상 ; 근강직(spasticity, hyperreflexia of legs)이나 성격이상(personality change, dementia) 및 심한 기억장애가 관찰되는 수가 많다. 때로는 ataxia, tremor 및 spastic paraplegia 등의 extrapyramidal sign이 나타나는 수도 있다.

[ 원인 ]

간성 뇌증상은 정상적인 간이라면 해독되어야 할 물질들이 장으로부터 흡수되어 체순환으로 직접 유입되기 때문에 초래되는 여러 가지 대사산물에 의한 뇌신경대사의 이상이라고 할 수 있다.

Ammonia
; 체내에서 암모니아가 생성되는 곳은 장(intestine)과 신세뇨관(renal tubules)으로서 장내에서는 단백질이나 아미노산 및 장내 urea로부터 장내세균이 갖고 있는 효소에 의하여 암모니아가 생성되며 신세뇨관에서는 저카리움혈증(hypokalemia) 및 alkalosis일 경우에 왕성하게 생성된다. 생성된 ammonia는 alkalosis(내지는 알칼리성)인 경우에 쉽게 혈중으로 흡수될 뿐 아니라 중추신경에 도달하게 되어 뇌세포대사에 이상을 초래하게 된다.

메치오닌(methionine)
; 간성 뇌증상이 있는 환자의 혈청이나 뇌척수액에서는 메치오닌이 증가되어 있는 것을 관찰할 뿐 아니라 중증 간경변증이나 portocaval shunt술을 시행한 환자에게 메치오닌을 먹이거나 주사하면 혼수증상이 나타난다.

그 외 아미노산이나(phenylalanine) 신경말초에 false neurochemical transmitter로 작용하는 β-hydroxylated biogenic amine이 간성 혼수 유발물질로 꼽히고 있다.
저혈당이나 간세포손실에 의하여 생길 수 있는 필요불가결의 물질이 결핍되었기 때문에 간성 뇌증상이 급만성 간질환의 말기에 나타난다고 보고 있다.

[ 간성 뇌증상을 초래할 수 있는 유발인자 ]

1) 위장관출혈 여부
위장관출현은 식도정맥류, 위, 십이지장궤양에서 많고, 위와 식도 점막에서의 출혈도 있다.
출혈에 의하여 장내에 암모니아 source인 blood protein이 증가한다.
출혈에 의한 hypovolemia나 hypoxia는 간세포 재생에 악영향을 준다.
설사제나 관장에 의하여 장내 단백을 제거.

출혈이 있으면 제산제를 투여하고, 필요한 경우에는 신선한 혈액을 수혈한다.
혈압이 증가하면 그 상태가 재출혈의 원인이 되기 때문에 혈압이 정상치 이상으로 오르지 않도록 조심해야 한다.

2) 다량의 육식 섭취와 azotemia의 유무
설사 및 관장요법으로 대장내용물을 제거

3) 과량의 이뇨제 사용
이뇨제를 대량 사용하였을 경우에는 수분 및 전해질 평형에 이상을 초래
이뇨제는 중지한다.
과량의 이뇨제는 hyponatremia나 hypovolemia를 유발해서 신장에서의 acidification defect에 의한 암모니아 생성기능을 항진하여 간성 뇌증상을 유발 내지는 악화

수액요법시에는 dilutional hypokalemia를 초래하는 수가 있기 때문에 염분투여와 더불어 수분제한이 절대로 필요하게 된다.

4) 진경, 진정제 및 안정제의 사용여부
간기능의 이상으로 해독기능이 저하되어 있는 상태에서는 이들 약물이 혈중에 축적되어 혼수상태를 조장하게 된다.

5) 감염증이나 마취 및 수술, 그리고 변비의 유무
혼수환자는 폐염, 패혈증이 유발되기 쉽다. 이런 상황에선 tissue catabolism이 항진되며 탈수증이 초래되기 때문에 혼수상태를 악화시킨다. 즉각적인 치료가 필요하다.

만성 간질환 때 수술요법을 시행하면 혼수에 들어갈 수 있는데, 이것은 마취제의 직접적인 독작용에 의할 수 있으나 수술자체에 의한 hypoxia, blood loss, electrolyte imbalance 및 nitrogenous substance가 증가하기 때문이다. 그렇기 때문에 만성 간염이나 간경변증에서는 대수술을 가능한 한 피해야 한다.

혼수환자에서의 심한 변비는 nitrogenous substance가 오랫동안 대장내에 저류됨으로써 초래되는 암모니아 및 기타 독성 물질(indol, scatol)의 흡수에 의한 것으로 관장으로 제거한다.

[ 치료 ]

유발인자를 제거 치료하면서 간성 뇌증상환자를 치료한다.

1) 혈압, 체온 및 수분섭취량과 배설량을 정확히 측정 기록하고, 의식상태 변화와 반사반응상태 및 간촉지 상태 그리고 호흡상태를 관찰한다.

2) 칼로리와 정혈당증을 예방한다. 5∼10% dextrose 투여

3) 무의식 상태 ; 단백섭취를 제한하고, 미음이나 설탕물을 Levine tube를 통하여 약물과 함께 투여한다.
의식 회복시;소화되기 쉬운 죽(단백질이 하루에 20gm정도 되게끔 투여하고, 상태가 호전되면 2∼4일 간격으로 10gm씩 증가시킨다.) 만성특발성 간성 뇌증상이나 혼수가 초래되는 상태에선 단백질량을 계속적으로 줄여 주면서(30∼40gm/day) 소량의 neomycin(2∼4gm/day)을 투여하는 합병요법을 시행한다.

4) 장내용물을 제거한다.
Lactose관장을 시행하고 하루에 3회 정도의 통변이 되도록 lactulose를 경구투여한다.

5) 비흡수성 항생제를 경구로 투여한다. Neomycin(2∼4gm/day)

6) 포도당수액(20%)을 정주하거나 경구적으로 투여하면서 2,000칼로리 이상의 열량을 공급하며 간독이 되지 않는 약물의 보조요법을 계속하여야 한다.