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발열

 

열(fever): 안정된 상태에서 구강온도가 37.2°C 이상.

건강인의 구강온도의 평균치= 37°C(36~37.4°C)

액와온도 및 직장온도의 정상치= 각각 36.5°C와 37.5°C

체온의 최저 온도는 오전 2시∼4시이고 최고온도는 오후 6시∼10시이며 그 변동폭은 1°C 이내이다. 열은 오후에 더 높아져서 정점을 이루고 이른 아침에 비교적 정상 체온을 보인다.

고체온증(hyperthermia, hyperpyrexia)

 

외인성(고온환경에서 외부로부터의 과도한 열노출) 및 내인성(과도한 열생산)원인이 존재하는 상태하에서 체온 조절 능력 즉 열발산 능력이 상실되어 체내에 과도한 열축적이 초래된 이상 고열상태

열사병(heat stoker),  마취 후 발생하는 악성 고체온증(malignant hyperterimia), 중추신경계약물유발 고체온증(neuroleptic malignant syndrome), thyroid storm등이 포함

체온이 45.5°C이상이면 생명을 유지할 수 없다.

[발열의 기전]

외인성 발열물질 ; 세균, 세균내 독소, 항원-항체복합체 등이 채내에서 백혈구, 단핵구나 망상내피세포계의 탐식세포에 의하여 탐식

---> 이들 세포가 활성화되어 내인성 발열 물질(Interleukin-I)을 생성·방출

---> 시상하부(hypothalamus)의 체온조절중추에 작용하여 국소의 prostaglandin생성을 유도

---> 중추의 체온을 조절하는 기준온도가 오르게 된다. 말초혈관수축에 의하여 열발산을 감소시키고, 근육수축운동(떨림, 오한, chill or rigor)에 의하여 열생산을 증가시킨다.

[발열의 원인]

(1) 감염증 : 세균, 바이러스를 포함하는 모든 미생물 감염증

(2) 조직손상 : 외상, 화상, 혈관장애(심근경색, 뇌경색, 폐경색 등) 급성 용혈 등

(3) 종양 : 종양의 합병증이 아닌 종양 자체에 의하여

(4) 면역성 질환 : 결체조직질환, 혈청병, 약물 등

(5) 급성 대사 이상 : 갑상선 기능항진증, 통풍, 포르피리아 등

(6) 체온조절 충추를 침범하는 질환 : 뇌종양, 뇌출혈, 뇌혈전 및 열사병 등

 

발열의 감별 및 진단

 

1.발열에 동반되는 증상

1) 전신증상; 환자가 열을 느끼는 정도는 개개인에 따라 아주 다르다. 두통, 전신적 근육통과 관절통, 무력감, 불쾌감은 흔히 발생하는 전신증상이다.

2) 오한(떨림, chill or rigor); 이가 떨리고 이불이나 침대가 흔들리는 오한은 거의 모든 발열시 나타나는 한기(chilly sensation)와 구별되어야 한다. 반복되는 오한은 균혈증을 동반한 화농성 질환에서 전형적이나 virus 감염증에서는 드물다.

3) 구순포진(herpes lavialis, fever blister); 체온 상승으로 herpes simplex virus가 활성화되어 흔히 나타나며, 어떤 원인인지는 모르나 mycolasma 폐염, 결핵, 장티푸스에서는 드물다.

4) 의식장애 ; 만성 질환이 있는 환자에서는 장기간의 고열이 지속되는 경우 의식혼탁, 혼미, 섬망이 나타날 수 있다.

 

5) 경련; 고열시 소아에서는 경련이 흔히 발생한다. 열성 경련이 반드시 중독한 뇌질환을 의미하지는 않는다.

 

열형

(1) 간헌열(intermittent fever) : 매일 체온이 정상 또는 그 이하로 하강하였다가 다시 상승한다. 발열의 최고, 최저치의 차이가 클 때 이를 소모열(hetic)또는 패혈성 열(septic)이라 한다. 간헐열은 화농성 감염의 특징이다.

(2) 이장열(remittent fever) : 매일 열이 오르내리나 정상으로 돌아오지 않는다. 대부분의 열은 이장열이다.

(3) 지속열(sustained or continuos fever) : 변화가 거의 없이 계속하여 상승해 있다(장티푸스, 발진티푸스)

 

(4) 재발열(Relapsing fever) : 유열기에 이어 1일 또는 수일간 체온이 정상화되었다가 다시 발열기가 반복되는 것(malaria, brucellosis, 재귀열 등)

발열의 역학

월남 ; 5∼7일간의 급성 발열이 있다면 dengue, malaria, 쯔쯔가무쉬병(scrub typhus), 또는 렙토스피라병(leptospirosis)을 의심.

미국 ; 대학생이라면 infectious mononuceosis

한국 ; 장티푸스를 생각해야 한다.

 

드문병과 흔한병

대부분의 발열은 흔한 질병에 의하여 생긴 것이다.

즉 폐침윤과 발열이 있다면 진균에 의한 폐염보다 폐염구균에 의한 폐염의 가능성이 훨씬 크다.

 

유열기간

(1) 단기간의 발열질환 :

2주 이내로 지속된 급성 발열질환은 대부분의 경우 일정한 결과를 거쳐 완전회복되고, 대부분은 감염성 (특히 virus감염)인 것으로 생각하여도 무방하다.

감염의 존재를 강력히 시사하는 특징

① 갑작스러운 발병

② 고열(39∼40.5°C)

③ 호흡기 증상 : 인두통, 기침, 콧물의 동반④ 심한 권태감, 근육통, 관절통, 두통, 안구운동시의 동통수반

⑤ 구역, 구토, 설사

⑥ 임파절 또는 비장의 급속한 종대

⑦ 뇌막자극증상

⑧ 백혈구수 12,000/mm3이상 또는 5,000/mm3 이하일 때

대부분 1∼2주내에 회복되는 것이 상례이다.

(2) 장기간의 발열:

발열이 환자의 주증상이면서 수주 이상 때로는 수개월에 걸쳐서 그 원인이 발견되지 않을 때 이를 원인불명열(FUO)이라 한다.

2주이상의 발열(38.5°C이상)이 있으며 최소한 1주간의 여러 검사에도 진단이 확립되지 않은 경우에 한하여 불명열이란 용어를 사용한다.

 

대부분의 불명열은 희귀질환보다는 보편적인 발열질환이 비전형적으로 발현한 경우로서

 

① 감염증(40%) : 속립성 결핵, 장티푸스, 심내막염, 화농성감염(농양) 등

② 종양(20%) : 악성 임파종, 백혈병, 고형종양(간, 신장 등)

③ 결체조직질환(15%) : 류마치스열, 류마치스성 관절염, 전신성 홍반성 낭창 등

 

④ 기타(15%) : 약물에 의한 발열, 다발성 폐경색, 만성 간질환, 일위적 발열 등이 포함된다.

약 10%에서는 불명열의 원인을 찾을 수 없다.

 

2. 발열의 진단방법

1)병력

증상이 일어난 순서를 명확히 하고 가정이나 직장에서 비슷한 증상을 가진 다른 환자의 유무, 약물사용, 최근에 살고 있는 장소, 여행, 가축 또는 새와의 접촉, 결핵이나 전염성 질환환자와의 접촉, 음주, 성생활, 선행질환, 수술 및 과거력 등의 자세한 병력을 조사한다.

2)이학적 검진

피부병변과 안저, 결막, 손톱의 점상출혈들을 찾아본다.

 

임파절(특히 쇄골후부, 액화부, 부관절 상부)를 촉지해야 하며 심잡음의 존재는 아주 중요하다.

 

복부에서 압통, 간·비종대 및 종류의 촉진에 유의하고 직장수지검사와 여성의 경우 골반내검사, 남자의 고환촉지도 반드시 시행하여야 한다.

3)검사

(1) 초기평가 : CBC 및 ESR, 소변검사, 대변검사, 인후·가래·소변·혈액배양검사, PPD피부반응검사, 혈청검사 및 흉부 X선 검사

(2) 재평가 : 열이 지속되며 1주간의 반복검사에도 원인불명시에는 철저히 재평가를 시행. X선 검사(CT 및 초음파 검사포함), 동위원소를 사용한 주사법, 생검(골수, 간, 임파절, 근육, 흉막 등) 및 시험 개복까지도 포함된다.

[발열의 치료]

첫째 심한 심장질환환자로서 열로 인한 빈맥으로 심장에 부담을 줄 때,

둘째 노인에서 심장병, 뇌혈관질환, 알코올 중독 등 만성 질환이 병발 되어 있을 때, 이때의 발열은 이식장애를 초래할 수 있다.

셋째 40°C정도의 고열이 장기가 지속될 때,

넷째 고체온증(hyperthermia, hyperpyeria; 41°C이상의 이상고체온)의 경우는 응급처치를 요한다.

1)해열제

Aspirin, acetoaminophen, 비스테로이드성 향염제 ; 시상하부 체온조절중추에 작용하여 prostaglandin의 합성을 저지함으로써 해열을 일으키는 것이다.

Glucocorticoid ; 탐식세로로부터 내인성 발열물질의 방출을 억제하는 것으로 알려져 있다.

2)체외냉각법(external cooling)

미지근한 물, 냉수, 알코올 스폰지나 얼음으로 체표면을 찜질.해열제보다 효과가 훨씬 떨어지고 비생리적 방법이나 열감을 느끼는 환자에게 상쾌감을 줄 수 있다.

한기를 느끼게 되면 중단하여야 한다.

체외냉각법은 발열환자에서 체표면의 혈관수축을 일으켜 오히려 체내중심체온을 상승시키는 경우도 있음을 유의해야 한다.

 

열사병과 같은 이상고열상태(hyperthemia or hyperpyrexia); 우선 체온을 떨어뜨리는 것이 생명을 유지하는 유일한 응급치료이며. 시간이 가장 중요하다.

환자를 신성한 공기가 잘 순환되는 서늘한 장소로 옮겨서 모든 옷을 벗긴다.

열사병의 원인이 발한의 중단을 동반한 체온조절기구의 기능상실에 있으므로 열발산을 위한 외부적 방법이 사용되어야 한다.

가장 효과적인 체외냉각법 ; 환자를 냉수나 빙수통에 담그는 것

 

냉각과 함께 냉각된 표면에 혈류를 증가시키기 위하여 피부를 문질러야 한다.

피부를 문지르는 것은 열발산을 도와주고 찬 말초혈액을 뇌와 장으로 보내준다.

반드시 직장 온도를 계속 기록해야하고 냉수욕은 체내온도가 39.5°C 이하로 떨어질 때까지 계속해야 하며 만일 발열이 다시 오면 다시 시작한다.

환자를 bath에서 꺼낸 후에는 서늘하고 환기가 잘되는 방에서 계속적인 감시한다.

중심정맥압을 측정하면서 수액과 전해질을 공급하여 심부전증에 유의하여야 한다.

 

범발성 혈관내 응고증에 의한 출혈이나 급성 신부전증과 같은 합병증에도 대비한다.