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두통 Headache  [응급상황으로서의 두통]

1. 지주막하 출혈

원인 ; 두개강 내 동맥류나 동정맥기형의 파열
두부외상이나 뇌실질 내 출혈의 악화

증상 ; 돌발적인 격심한 두통이 거의 전두피 영역에 발생
일시적으로 의식이 혼미해짐
구토 등의 두개내압의 항진 증상과 경추 경직이 중요한 증상이다.

응급치료 ; 절대안정
뇌압강하제와 진통제, 안정제 및 변비완화제: 혈압을 조절

근본적인 치료 ; 뇌혈관조영술을 시행하여 동맥류나 동정맥기형의 위치를 확인해서 신경외과적 수술을 시행. 재출혈의 위험 있음
출혈 후 1주일 전후하여 혈관 경련수축에 의한 뇌경색이 올 수 있음

2. 수막염

급성수막염 : 수일 정도의 감기증상 후에 심한 두통과 구토, 발열, 경부경직 등의 소견이 나타나며, 때로는 의식혼탁 등이 있다.
척수액이 염증세포 증가를 확인하고 배양검사에 의하여 적절한 치료를 할 수 있다.


3. 경막하출혈

두부외상, 술중독자, 노인, 치매환자, 출혈성 질환, 과격한 운동을 하는 사람
원인이 불분명한 두통이 수주 내지 수개월 진행되면서. 행동의 이상이나 반신마비 등의 국소신경 증상이 나타날 때 의심.

치료 ; 신경외과적인 수술로 혈괴를 제거, 전문의 치료 원칙임 .


4. 뇌종양

수주 내지 수개월에 걸쳐 서서히 진행되는 두통
아침에 심해지고 기침이나 배변 등 두개내압항진을 유발하는 행위시에 악화.
구토, 반신마비, 감각장애, 경련, 안구운동 마비에 의한 복시(diplopia)등이 동반.
진단 ; 두부 CT촬영을 하여 두개강내 종괴를 확인
뇌농양의 경우는 두통 발생 당시 발열병력 있음


5. 뇌출혈

뇌실질내의 비외상성 출혈은 대개 고혈압에 의한 것으로, 중풍의 전형적인 증상인 반신마비 등이 급격히 발생·진행되며, 심한 두통과 구토에 이어 수 시간 내에 의식혼탁이 진행된다.

응급 처치

; 기도확보와 뇌압강하제를 투여

두부 CT촬영으로 뇌경색이나 급성 경막외, 혹은 경막하출혈, 또 동정맥기형의 파열에 의한 출혈 등과 감별한다.

소뇌출혈 ; 후두부에 돌발적으로 격심한 두통이 발생하며, 의식혼탁이나 사지마비는 없으면서, 심하게 어지러워하고, 몸을 못 가누고 구토를 계속하는 환자에서 꼭 의심해야 한다.

즉각 mannitol등으로 뇌압을 하강시키면서 두부 CT촬영한다.
혈괴가 크면 단시간내에 뇌간을 압박하고, 뇌 hernia가 진행되어 사망하게 되므로, 시기를 놓치기 전에 신경외과적인 수술을 시행해야할 경우가 있다.

6. 두개내정맥동 혈전증

임신중이나 산욕기, 경구피임약 복용자, 중이의 화농성 질환이나 안면부위의 화농, 패혈증 등의 상황에서 비교적 급성으로 두통과 발열이 발생할 때 생각해야 할 질환이다.

측부정맥동(lasteral sinus)의 혈전증 ; 가장 흔하다. 국소의 동통(귀 뒷부분)과 두피의 혈관확장, 발열, 중이화농 등의 소견이 나타난다.

동상정맥동(cavernous sinus)의 혈전증 ; 한쪽의 안구돌출 및 부종, 안근마비, 시력저하와 발열, 안와부의 동통 등이 나타난다.

상시상정맥동(superior sagittal sinus)의 혈전증 ; 출혈성 뇌경색이 합병되어 반신마비를 일으키기도 한다.

응급처치는 뇌압강화와 적절한 항생제 투여이고, 확진은 뇌혈관 조영술에 의한다.

7. 급성 수뇌증

뇌외상, 수막염, 뇌출혈이나 지주막하 출혈이 있는 상황에서 두통의 악화와 요실금, 보행장애들이 나타나며 의식혼탁이 심해질 때 꼭 의심하여야 한다.
Serial한 두부 CT촬영소견을 비교하여 진단이 확인된다.

8. 뇌하수체 apoplexy

말단비대증, Cushing 증후군이나 무월경-유즙분비증 등의 뇌하수체 종양의 증상이 있는 환자에서 급격한 두통 발생과 구토, 복시, 시력감퇴에 이어 의식혼탁이 빠르게 진행될 때 의심하게 되는 질환이다.

응급치료 ;

Steroid제 투여와 수액공급
심한 경우에는 trans-sphenoidal approach에 의해 괴사된 뇌하수체 조직(출혈성 경색에 의함)을 제거하는 응급수술을 시행해야 할 경우도 있다.


9. 급성녹내장

안압측정을 하여 시력손상등의 후유증을 예방해야 한다.


10. 측두동맥염

60세 전후의 연령에서 측두나 전두부위의 두통이 아급성으로 진행되며, 발열, 체중감소, 다발성 근육통증이 동반될 때는 진찰시에 꼭 측두동맥의 현저한 박동이나 통감 등을 확인하고, 혈침속도검사를 시행하여 증가되어 있을 경우 진단에 도움이 된다.

임상적으로 의심이 될때는, 즉시 prednisone등의 steroid제를 투여하여 시력상실등 합병증을 막아야하며, 확진은 측두동맹의 조직생검과 혈관조영술 등에 의한다.

[그밖의 두통질환들]

1. 긴장성 두통

수년이상에 걸쳐 만성 두중감이 거의 매일 있으며, 오후에 심해지거나, 심리적인 stress로 유발, 혹은 악화되는 것이 전형적인 임상상인데. 대개 만성병이므로 갑자기 병원을 찾아오게 된 이유를 확인해야 한다.

이학적, 신경학적 진찰에서 최소한 안저의 울혈유두(papilledema)와 수막자극증상여부는 꼭 확인해야한다.

약물 치료 ; 되도록 진통제는 피하고, 소량의 항우울제(amitriptyline)나 신경안정제(diazepam, 2∼5mg, tid po)로 대부분의 경우 많은 효과를 보며, stress를 줄이는 생활지도가 더 중요한 비중을 차지한다.


2. 편두통

사춘기 이후의 젊은 연령에 발병하여 한 달에 한번 내지 수회의 발작이 오고, 시각증상 등의 전구증상이 동반되기도 하며, 일측성의 전두, 혹은 측두부위의 박동성 두통이 수시간 내지 하루 이틀 계속되다가 구토나 수면 등으로 사라지는 경우는 거의 확진이 되지만, 예외도 많고 긴장성 두통과 병발하는 경우도 적지 않다.

치료 ;

발작초기에 ergor제제 투여와 잦은 발작인 경우에는 propranolol이나 amitriptyline의 예방적 경구투여를 계속하는 것이 표준약물요법.
유발인자가 되는 심리적·환경적 요소의 제거에 노력하는 것이 더 중요하다.


3. 삼차신경통(trigeminal nenuralgia)

대개 중년기 이후에 안면의 일정부위를 찢어내는 듯한 격통이 수초 정도 엄습하는 증상이 자주 나타나며, 특히, 세면, 식사, 회화 등의 동작에 의해 유발된다.

약물요법 ; Carbamazepine이나 phenytoin의 경구투여를 지속적으로 하는 것이 표준.
다발성 경화증이나 기타 두개강내질환의 2차적인 증상인 경우도 있으므로 전문적인 검사가 필요하다.


4. 부비동염, 안과적 질환, 측두하악관절의 장애 등에 의한 동통

동통 부위와 과거력, 연관된 증상 등으로 단서를 잡아 보조적인 X선 촬영 등의 검사로 진단할 수 있다.


5. 후두부에서 목 뒷부분에 이르는 동통

긴장성 두통이나 고혈압에 수반되는 것이 보통이다.

경부척추증(cervical spondylosis)이나 드물게는 경부척수부위의 종양이나 척수공동증이 원인이 되는 경우도 있다.


6. 평소에 없던 박동성 두통을 호소하는 경우

감기, 전신감염증(장티푸스나 리케치아감염증에서 특히 현저함)에 수반되는 경우가 많다.

숙취, 일산화탄소 중독, 간질발작 후의 두통, nitroglycerin등의 협심증 치료제의 부작용, 환기불량이나 저혈당, 과로, 과도한 흡연 등.


7. 군발성 두통(cluster headache)

드문 질환임

특징적으로 성인남자가 잠든 후에 한 두시간만에 심한 일측성 두통으로 깨어나 길면 몇 시간 동안 고통을 받으며 구토나 시각증상은 별로 없으나, 한쪽에 눈물이 나며 코가 막히는 증상이 동반된다.

치료 ;

잠들기 전에 ergot제제(Cafergot)를 복용한다. 동통 발작시 응급실로 내원하였을 경우에는 100%산소를 7L/min정도로 15분가량 흡입시키면 효과적이다.

이와 같은 발작이 낮에도 일어나고 그 회수가 하루에도 십여회에 이르게 되면 chronic paroxysamal hemicarania로, indomethacin이 특효약이다.

편두통이 심하고 지속적인 동통 발작을 일으켜 표준적인 방법으로 치료가 안 되는 경우 (status migrainousus) hydrocortisone 100mg IV tid로 효과를 볼 수 있다.

8. 가성 뇌종양(pseudotumor cerebri)

원인 ; 유양돌기염에 의한 측부정맥동혈전을 비롯하여 테트라사이클린계 항생제 투여나 stroid제 중단 등의 약물부작용, Addison병 등

암점확대에 의한 시력손상의 가능성이 있으므로 정밀한 시야검사가 필요하다.

약물치료 ; furosemide, dexamethasone, acetazolamide