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Coccidioides immitis ;

C. immitis는 미국, 멕시코, 중앙 아메리카, 남아메리카 등 습기가 없는 지역의 땅에 사는 부패균이다.
감염은 바람으로 실려 운반되는 분절포자의 흡입으로 일어나며, 일차 폐 감염은 다만 40% 에서 경한 인플루엔자 같은 질환부터 심한 폐렴에 이르는 증상들을 보인다.

집단환자발생이나 결절성 홍반, 다형성 홍반, 독성 홍반, 관절통. 관절염, 결막염. 상공막염과 같은 과민성 반응이 일어나며, 집단환자발생은 감수성이 있는 사람들의 그룹이 유행 지역의 먼지에 노출되고 난 후 10∼14 일 사이에 발생한다. 강한 바람은 인접한 지역으로 포자를 옮겨서 집단 환자발생(case clusters)을 일으킬 수 있다.

일차 폐 감염은 엑스선상 폐렴 부위에 동전 모양의 병소 혹은 coccidioidoma를 형성하며, 완전히 치유되는 것이 보통이다. 드물게 경화된 부위에 만성 후유증으로 한 겹의 박막성 공동이 남는다.
경화는 만성폐렴으로 지속되거나 섬유 결절성 공동성 질환으로 진행되기도 한다
늑막 삼출은 일차 감염의 유일한 소견일 수 있다. 이런 형태는 자기 치유가 보통이다.


합병증 ; 폐와 폐문 임파선을 넘어 파종되는 것. 드물다.
파종은 흑인, 필리핀인, 미국 원주민, 멕시코 출신 미국인, 임신 중인 환자들 혹은 AIDS를 포함한 면역 억제된 환자들에게서 흔하다.

C. immitis는 숙주 조직에서 만성 육아종성 반응을 생기도록 자극하고, 가끔 건락 괴사도 동반한다. 폐와 폐문부 결절 병소는 석회화를 보일 수 있다.

C. immitis에 대한 IgM과 IgG 항체는 감염에 의해 유발되나 방어력은 없는 것으로 생각된다. IgG 특이 항체총량은 항원 분량(즉, 감염의 총량)의 개략적인 측정량이고, 높은 역가는 예후가 나쁜 징후가 된다. C. immitis 항원에 대한 지연형 과민증의 출현은 자기 제어성 일차 폐 질환같이 예후가 좋은 질환의 임상 형태에서 가장 흔하다. Coccidioides 항원에 대한 음성 피부 반응은 나쁜 예후의 전조가 된다.


〔 임상 소견 〕

일차 폐 감염 ; 열, 기침, 흉통, 쇠약감, 때론 과민성 반응

흥부 X-선 ; 침윤, 폐문 선병증 또는 늑막 삼출
말초 혈액 ; 경한 호산구 증가증

자연적인 호전은 발병 수일에서 2 주 후에 시작되고 보통 완전한 회복으로 끝난다

만성적 박막성 공동의 증상 ; 반수에서 기침이나 각혈을 보인다.
만성 진행성의 폐 콕시디오이데스 진균증 ; 기침. 객담 및 다양한 정도의 열, 체중 감소

파종
; 첫 번째 징조는 일차 감염 시 출현된다. 수년 후 파종을 동반한 재활성화가 가끔 일어나는데, 특히 호즈킨씨 병, non-Hodgkins림프종. 신장이식. AIDS 그리고 기타 면역 억제에서 잘 일어난다.
파종을 의심해야하는 상황 ; 열. 쇠약감. 폐문이나 기관주위 림프절병증. 적혈구 침강속도 증가, 높은 보체 결합 역가 등이 비정상적으로 지속될 때.
시간이 지나면 병소들은 골. 피부, 피하조직, 뇌막, 관절 및 기타 부위에 나타난다.
치료하지 않으면 파종은 빨리 진행하여 사망에 이르거나 수년간 호전 및 악화를 반복한다.


〔 진단 〕

객담, 소변, 농을 습식도말이나 배양에 의해서 C. immitis를 검사한다.
혈청 검사 ; 콕시디오이데스 진균증에서 매우 도움이 된다.
라텍스응집 검사와 한천 겔 확산 검사 ; Coccidioides에 대한 항체를 혈청에서 선별 검사하는 데 유용하다.

보체 결합시험 ; 뇌척수액에서 이용되고 선별 검사에서 혈청 항체를 확인하고 정량화하기 위해 이용된다. 양성인 증례들의 수는 질환의 심한 정도나 검사실의 검사 수행 능력에 따라 결정된다. 양성 반응은 고립 폐공동이나 일차 폐감염이 있는 환자들에게 거의 나타나지 않는 반면 여러 기관으로 파종된 질환을 갖은 환자의 혈청에서는 거의 모두 양성이다.

혈청 전환(seroconversion) ; 일차 폐 콕시디오이데스 진균증에서 도움되지만, 발병 후 8주까지는 일어나지 않는다.
뇌척수액에서 양성 보체 결합 시험 ; 뇌막염에 진단적 가치가 있다.
드물게 뇌막염 주위 병소는 뇌척수액의 혈청학 검사에서 양성을 나타낸다.

시판용 항원(coccidioidin, spherulin)
; 두 가지 중 한 가지를 가지고 피부 검사를 할 때 음성에서 양성(24∼48 시간 지나 경화가 5 mm 혹은 그 이상)으로 변하는 것은 일차 폐콕시디오이데스 진균증에서 증상이 보이는 3∼21일 사이에 일어나게 된다.


〔 치료 〕

일차 폐 콕시디오이데스 진균증은 보통 자연히 낫는다.
증세가 매우 심하고 오래 지속되는 일차 감염 ; 파종성 질환이나 만성 폐 질환을 방지할 목적으로 2-3 주간 amphotericin B를 정맥 주사한다.
파종이 확실할 때 ; Amphotericin B. 완치의 의미보다는 고식적 의미를 갖는 것 같다.

증세가 심하거나 빠르게 진행되는 파종성일 때 ; Amphotericin B를 정맥으로 하루에 0.5에서 0.7 mg/kg씩 투여하기 시작한다.
Amphotericin B 치료 후 증세가 호전된 경우나 서서히 진행되는 파종성 감염 환자들은 ketoconizole을 하루 400∼800mg 또는 itraconazol을 하루 200∼400mg 투여.
이들 경구 약제들은 장기간의 감염 억제에 유용하고 수년간 복용을 계속하여야 한다.

Coccidioidal 뇌막염 ; Fluconazole 400mg 매일 투여 또는 amphotericin B를 수막강 내로 투여할 수 있다.

수두증은 조절되지 않는 뇌막염의 흔한 합병증이다.
골 병소의 외과적 데브리망이나 농양의 배농은 도움이 될 수 있다.
파종된 록시디오이데스 진균증의 궁극적 치유의 예후는 조심스럽다.

만성 진행성 폐 병변의 절제는 감염이 폐에 국한되고 또, 한 엽에 국한할 때 화학 요법의 보조 요법으로 도움이 된다. 한 겹의 박막성 공동은 자연히 폐쇄되므로 보통 절제하지 않는다. 이러한 공동은 화학 요법에 잘 반응하지 않는다.



【 파라콕시디오이도 진균증( PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS) 】

Paracoccidioides brasiliens에 의해 발병하는 진균증이다.

주위 환경에서 출처된 아포(spore)의 흡입에 의해 감염이 된다고 생각되지만, 자연 내의 병원소(reservoir)의 존재는 분명하지 않다.

폐감염은 초기에 거의 증세를 보이지 않는다.
입술과 코의 점막. 림프절, 기타 부위로 혈행성 전파를 일으킬 수 있고, 부신, 위장관. 그리고 기타 많은 내장 기관으로 감염이 확산되면 치명적이다.

〔임상 소견〕

입, 구인두, 후두, 코의 경화성 궤양, 비대한 배농 림프절, 피부와 생식기의 병변, 그리고 습성 기침, 체중 감소. 호흡 곤란, 때때로 열 등이 있다.

감염 ; 남아메리카 중앙 아메리카. 멕시코 등에 제한되며, 이 감염의 아주 느린 진행은 환자가 지역 유행지(endemic area)를 떠난 후 수년이 지나서야 감염을 인식하게 된다.

흥부 엑스선 ; 양측성 반점상 폐렴 소견을 흔히 보인다

〔진단 〕

객담, 농, 점막 병소의 배양 ; 진단적 의미가 있다.
혈청 검사 ; 진단을 암시하거나 치료의 모니터링에 유용하다.

〔 치료 〕

경할 때 ; Ketoconazole 200-400 mg을 매일 1년 간 복용한다.
Itraconazole은 비슷한 결과를 나타낸다.
병이 진행됐을 때 ; Amphotericin B를 정맥 투여하다가 ketoconazo1e로 대치한다.