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류마티스

1). 류마티즘의 정의

류마티즘이란 관절, 뼈 및 근육 등에 통증을 초래하는 모든 질환을 말하며, 결체조직 질환 또는 교원병이란 용어도 사용되었으나 지금은 류마티즘이란 용어를 주로 사용하고 있다.

류마티스 질환은 100여가지나 되는 질병으로 구분할 수 있으며, 환자의 임상증상과 검사소견을 종합하여 정확한 진단을 내려야 한다. 임상에서 흔히 류마티즘과 류마티스 관절염이 혼동되고 있는데, 류마티스 관절염은 100여가지나 되는 류마티스 질환중의 대표적인 질환의 하나일 뿐이다.

2). 류마티스 질환의 증상

* 관절염(arthritis) : 관절염은 관절의 염증성 변화로 관절에 국한된 압통이 있고, 관절이 부으며,관절의 운동범위가 감소하는 경우를 말하며, 관절통이란 이런 변화가 없이 통증만을 호소하는 것이다.

* 발열(fever) : 류마티스 질환은 불명열(FUO : fever of unknown origin)의 중요한 원인이다. 이유없이 열이 날 때 류마티스 질환을 의심해야 한다.

* 구강궤양(oral ulcer) : 구강내의 점막이나 혀에 궤양이 하나 또는 다발성으로 발생한다.

* 음부궤양(genital ulcer) : 남자의 경우에는 고환부위에서, 여성은 생식기에 구강에서와 같은 궤양이 발생한다.

* 구강 및 안구 건조증 : 입에 침이 마르고 눈에 눈물이 잘 나오지 않아 쓰리고 아프다.

* 레이노 현상(Raynaud's phenomenon) : 추위에 노출되거나 스트레스를 받는 경우 손가락등이 하얗게 또는 파랗게 색갈이 변한다.

* 근육통(myalgia) : 근육에 염증이 있는 경우 주로 근위부 근육의 근력이 저하되면서 근육통이 발생한다.

* 피부병변 : 얼굴의 광대뼈 주위에 대칭적으로 반점이 생기거나(malar rash), 위쪽 눈꺼풀주위가 연보라빛으로 변하거나 (heliotrope rash), 비슷한 변화가 손 등에 생긴다.(Gottron's papule). 이외에도 다양한 피부증상이 동반된다.

* 그 외에 광선과민증, 피하결절, 임파선종대등이 있다.

관절의 구조

관절의 양쪽의 뼈는 관절막(joint capsule)으로 서로 연결되고 그 내부를 아주 얇은 활막이 관절을 싸고 있다. 뼈의 상단 부위는 연골로 되어 있고, 연골은 혈관이 없이 관절액에서 영양을 흡수한다. 관절염이란 여러 과정을 거쳐 결국 연골의 손상을 초래하고, 더 나아가 뼈를 손상시키는 과정을 밟는다.

류마티스 관절염

1). 류마티스 관절염의 특징

전신성 질환 

관절을 싸고 있는 활액막 세포들은 임파선 세포나 대식세포와 같은 계통의 세포이다. 관절이 부었다는 것은 임파선이 부었다는 것과 비슷한 시각으로 보면 된다.

어느 관절이 부었을 때 관절염의 원인이 그 관절이 아닌 다른 곳에 있을 수 있음을 항상 염두에 두어야 한다. 관절염은 전신적 질환의 국소적 표현이라는 점을 생각해야 한다.

자가면역질환 

면역체계는 외부로부터 침입한 병원성 바이러스나 균에 대항하여 개체를 방어하는 역할을 한다. 일부 환자들은 이런 기능을 수행해야 할 면역체계가 거꾸로 자기 자신의 몸을 적으로 생각하고 공격하여 질병을 일으키는데 이를 자가면역질환이라 한다.

자가면역질환에는 제1형 당뇨병이나 갑상선 질환과 같이 한 가지 장기만 침범하는 경우와 류마티스 관절염이나 전신성 홍반성 루푸스와 같이 여러 장기를 동시에 침범하는 형태로 나눌 수 있다. 많은 관절질환은 자가면역현상에 의해 생기는 전신성 질환이다.

2). 류마티스 관절염의 진단

미국 류마티스학회에서 1987년에 제정한 진단기준
(진단기준 7가지 중 4가지 이상을 충족시 킬 경우에 류마티스관절염으로 진단)

1) 30분이상 지속되는 조조강직
2) 3개 이상의 관절에 침범
3) 손가락의 관절염
4) 대칭성
5) 류마티스 결절
6) RA인자 (+)
7) 방사선학적 변화


3). 류마티스 관절염의 치료

류마티스 관절염의 치료목표

이 질환이 만성 관절염에 의한 관절통과 관절의 변형, 기능의 소실을 유발하므로 통증과 염증을 억제하고 관절의 기능소실을 차단하고 최소화하여 정상생활로의 복귀시킴에 목적이 있다.

조기에 적절한 치료함은 매우 중요하다. 류마티스 관절염은 발병후 2년내에 약 60-70%에서 골미란이 발생하고, 관절의 파괴가 진행하기 시작하면 진행을 억제시키기가 쉽지 않기 때문이
다.


(1)약물치료

류마티스 관절염의 치료 약제

1 아스피린 및 소염진통제, 코티코스테로이드제제

   이들은 임상증상과 염증현상은 일부 감소시키지만 질환이 경과를 바꾸지는 못한다.

2 항류마티스제제(disease modifying antirheumatic drugs)에 속하는 약물

   진통효과는 없고 약물투여 후 효과가 나타나기까지 수주에서 수개월까지 필요하다.

3 메토트렉세이트, 아자치오프린 등의 세포독성제제

(2)물리치료

(3)운동치료 ; 운동과 휴식

관절 급성 염증이 있을 때는 휴식토록 권고한다. 심한 운동은 오히려 좋지 않다.

장기간 전혀 운동을 하지 않으면 관절의 강직을 유발하게 되고 근육의 위축이 동반되어 이 후의 운동능력이 감소하게 되므로 적절한 정도의 운동이 환자의 치료에 필요하다.

휴식

목적: 염증제거, 종창감소, 통증경감, 관절파괴의 경감, 비정상적 혈액학적 상태의 교정
방법: 손목, 손가락, 무릎관절의 석고붕대나 부목을 적용한다. 
         근력과 관절가동범위에 영향을 주지 않는 범위내에서 적용한다.
부작용: 근위축, 관절강직, 심혈관계의 약화(1-2주의 침상안정) 부작용을 예방하기 위하여 

           관절가동범위운동 프로그램을 열심히 해야만 한다. 왜냐 하면 2주 동안의 침상안정만으로도

           근육약화와 골량감소가 나타난다.
적응증: 급성상태의 관절염증

운동

류마티스 관절염이 비활동성일 때(관절이 붓지 않고, 관절에서 열이 나지않을 때)에는 일상생활을 할 수 있는데  이 시기에는 모든 관절을 최대한의 운동범위로 구부렸다 폈다하며 움직여 주는 운동이 무엇보다도 중요하다. 운동을 하루라도 쉬지 말고 매일 각 관절에 한두가지 의 간단한 운동이라도 해야 한다.

1. 급성기:

관절염의 진행상 관절이 붓고, 아프고, 열감이 있고 뻘겋게 된 경우는 급성기라고 하며 이 때에는 진통제를 먹으면서 관절을 쉬는 것이 가장 중요하다. 이 때에 할 수 있는 운동은 하루에 세 번, 한번에 10회씩 관절을 천천히, 가볍게, 관절을 움직일 수 있는 범위 내에서 움직여 줘야 한다. 이 때 자기 스스로 관절운동을 하는 것이 좋으나 이것이 어려울 때는 옆에서 보조자기 관절운동을 시켜 주는 것도 좋다. 또한 이러한 급성기에 관절을 움직이지 않고 근육에 힘만 줬다 뺏다 하는 등척성 운동은 아무리 많이 해도 무리가 되지 않는다. 급성기에 이러한 운동을 게을리 하면 급성기가 지나서 운동해도 될 때가 되었을 때 주위 근육들이 관절을 지지해 주지 못하기 때문에 운동으로 인해 관절에 무리가 따르고 운동하기가 힘들어지며 다시 급성상태로 올 수도 있다. 그러므로 급성기에 무조건 안정과 휴식하는 것도 안되며 그렇다고 심하게 운동하는 것도 안된다. 결국 관절에 체중부하 하지 않는 범위 내에서 운동해야 한다.

 
2. 아급성기:

급성기가 1-2주 정도 지나면 보통 아급성기로 넘어가게 되는데 이 때는 통증, 관절부기, 열감이 급성기때 보다 덜하다. 그래도 이 때에는 아직 수영, 자전거 타기, 무거운 물건들기 등의 활동은 피해야 하고 다만 급성기때 보다 앉아서 하는 운동을 조금 더 하는 수준이다. 이 시기가 한두달 더 경과되면 통증이 감소하면서 만성기로 가게 된다.

3. 만성기: 만성기에 가면 근육 신전운동, 관절 가동성 운동을 점차로 증가시킨다. 특히, 체중 부하가 많이 되는 고관절이나 무릎 관절, 발목 관절의 경우는 연골에 무리가 가지 않도록 체중부하를 삼가 하면서도 실시할 수 있는 관절 운동을 선택해야 한다.

운동의 종류와 방법 

*종류: 관절가동범위운동, 근력강화운동, 유산소운동
*방법: 관절가동범위운동은 수동적 운동, 능동적 보조운동, 능동적 운동, 신장운동 등으로 세분됨.
근력강화운동은 등척성, 등장성, 등속성 등으로 세분됨
*효과: 환자의 관절가동범위, 근력, 국소근육의 지구력, 유산소운동능력, 기능적 수준을 증가시킬 수 있음.

4)생활에서의 관절보호 및 에너지보존

관절염환자는 꾸준하게 교육을받아야 한다. 관절염 환자가 일상생활에서 꼭 알아야 할 내용에는 관절을 보존 및 보호하는 법, 변형을 예방하는 신체의 자세, 신체 역학 구조, 관절과 근육의 올바른 사용, 계획성있게 생활하는 법, 휴식의 중요성, 변형이 잘 생기는 손과 발의 관리법 등이 포함되어야 한다.

염증이 생겨 부은 관절은 정상의 관절보다 쉽게 손상을 입을 수 있다. 왜냐하면 붓기 전의 관절처럼 꼭 맞지 않아 손상을 받기 쉬운 상태에 있기때문이다. 관절 외부나 내부에서 가해지는 압력은 관절의 변형을 일으킨다. 그러므로 환자는 일상 생활에서의 일들을 하기 위해서는 통증을 피하는 방법 뿐 만 아니라 관절을 보호하는 방법도 배워야만 하며 이를 위해 일부 과거의 습관과 동작들을 고쳐야 한다.

(1) 강한 관절과 넓은 신체부위에 힘을 분산시킨다.
(2) 지렛대의 원리을 이용한다
(3) 장시간 같은 자세 피하기
(4) 과도한 체중을 줄인다
     이상적 체중 = (신장-100) x 0.9
(5) 좋은 체위를 유지한다.
(6) 관절이나 근육을 과로하게 하지 말자.
(7) 통증에 주의하자
(8) 휴식과 활동의 균형을 이루자
(9) 힘을 축적시키자
(10) 계획적인 생활을 하자


관절염이 진행되어 관절의 변형이 초래된 경우에는 외과적으로 치료하여 관절의 기능을 회복하게 해 주어야 한다.

외과적 치료는 인공관절로 대치하는 전관절 치환술과 활액막을 수술하는 방법이나 내시경을 이용하여 제거하는 방법이 이용된다.

심한 관절의 장애로 관절 치환이 되지 않는 관절에서는 관절접합술을 시행하여 증상을 완화시킬 수 있다. 류마티스 관절염 환자에서 잘 오는 족부의 변형도 적절한 수술 치료로서 발의 모양과 기능을 회복할 수 있다.