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신장 비뇨기 응급


【 급성 급성신부전(Acute Renal Failure) 】

원인에 관계없이 급격히 발생한 신기능의 장애를 말함
신장외적 요인 (혈역학적이나 기계적인 요인)의 제거로는 호전되지 않는 신장기능의 급격한 장애를 말하며, 급성신부전은 체내 질소 노폐물(BUN, creatinine)의 축적을 동반한다.
급성 신부전의 확실한 증거는 진행성인 고질소혈증(azotemia)다.

요량
1) 무뇨성(100ml/일 이하) ; 요관 및 신동정맥의 완전 폐쇄, 신피질괴사, 심한 급성 사구체염
2) 핍뇨성(400ml/일 이하)
3) 비핍뇨성(400ml/일 이상)
4) 다뇨성(1,500ml/일 이상) ; 비핍뇨성 급성 신부전, 만성 신부전, 요관의 부분적 폐쇄

침범병소
1) 신전성(prerenal failure) ; 신장실질의 손상 없이 신허혈에 의한 고질소혈증
2) 신성(renal failure) ; 협의의 급성 신부전
3) 신후성(postrenal failure) ; 요형성이 이루어지는 세뇨관 아래 부위에 기계적 폐쇄

 

[ 원인 ]
급성 신세뇨관 괴사(acute tubular necrosis; ATN), 소동정맥 혹은 사구체질환, 대동정맥질환, 타장기질환, 신전성 질소혈증(prerenal azotemia), 신후성 질소혈증(postrenal azotemia) 등과 아미노글라이코사이드계의 항생제(겐타마이신, 카나마이신, 스트렙토마이신, 토브라마이신, 아미카신 등), 소염진통제, 방사선 조영제

아미노글라이코사이드계 항생제에 의한 급성 신부전 ; 비핍뇨성으로 요배설량이 정상 또는 다뇨를 보이고, 질소혈증이 지속되고, 소염진통제나 방사선 조영제에 의한 경우는 대개 24∼48시간 이내에 핍뇨가 시작되는 것이 특징이다.

[ 경과 ]

1. 핍뇨기
보통 첫 손상 후 수시간내에 발생하여 24∼48시간에 걸쳐 요량의 점진적인 감소가 나타나며 기간은 1∼6주간 지속된다. 고혈압, 폐부종, 심부전, 고칼륨혈증에 주의해야 한다.

2. 이뇨 초기
이뇨기의 시작은 1일 요량이 400ml 이상으로 나타나며 임상증상은 요독증의 임상상이 그대로 나타나거나 더 악화되며, 평균 기간은 4∼7일간이다.

3. 이뇨 말기
BUN치가 감소하기 시작하여 정상화되는 날까지의 기간으로써 보통 7∼14일간이나, 이뇨기간은 대개 핍뇨기간의 약 1/2가량 지속된다.
이뇨 2주째부터는 임상상의 호전을 보인다.

진 단 ; 급성 신부전의 진단은 신전성 및 신후성 원인 등으로도 급성 신기능장애 및 고질소혈증을 일으키므로 협의의 급성 신부전의 진단이다.

[ 검사 ]
비관혈적 검사 ; 요량, 심투농도, 나트륨, urea와 크레아티닌, 요검사, 기타 (효소뇨, 신세뇨관 상피세포, 요노산/크레아티닌률 등)
관혈적 검사 ; 혈역학적 검사, 수액 및 이뇨제 투여, 신조직 생검
방사선학적 검사 ; KUB(신, 요관, 방광단순촬영), I.V.P(경정맥 신우촬영), 초음파검사, 동위원소검사(방사성 동위원소), 전산화 단층촬영(씨티스캔, 전산화 단층 조영주사법), 혈관촬영(혈관조영술)

[ 치료 ]
1. 초기치료 ; 혈액량과 신관류량을 유지하기 위하여 수액주입 혹은 퓨로세마이드 및 만니톨 투여
2. 단백질음식 제한, 체액 및 전해질 유지, 합병증 치료
3. 투석치료 ; 조직 이화작용이 심한 경우는 혈액투석을 실시하고, 심하지 않으면 복막 투석으로 치료할 수도 있다.

[ 예후 ]
사망률은 일반적으로 40%, 수술 후 혹은 외상 후 50∼70%, 내과계질환 30∼50%, 산과질환 30%.


 요독증 uremia 】

심한 신장기능장애(특히 여과장애)로 인하여 수분 및 전해질대사의 이상이 초래되고 각종 대사물질의 축적으로 인하여 중추신경계이상을 비롯한 전신의 기능장애가 초래된 경우
만성 심부전은 처음에는 증상이 미미하고 서서히 시작하여 환자 자신도 느끼지 못할 수 있다.
피로감, 쇠약감, 소양감, 식욕부진, 구역, 구토, 이상 맛감각, 딸꾹질, 성욕부진, 야뇨증, 하지불안증후군, 무감각, 근경련, 주의산만, 호흡곤란, 부종, 흉통, 색소과다침착, 반상출혈 표피박리, 말초신경이상, 졸림, asterixis, 감대성 근경련증, 고혈압, 심비대

검사소견 ; BUN, 혈청Cr의 상승, 대사성 산혈증, 빈혈(대개 정색소성, normocytic), 혈청 요산의 상승, 혈청 무기인의 상승, 단백뇨, 원주

[ 신부전환자에 대한 진단 ]

1. 신부전의 정도 판단 ; 요독증의 소견, 폐부종, 심한 혈청K의 상승(7.5mEq/L 이상)이 있을 때 응급투석이 필요하다.

2. 만성 신부전의 확인
1) 3개월 이상 BUN 혹은 혈청Cr의 상승, 가장 확실
2) 초음파를 통하여 신장의 크기가 작아져 있을 때(예외 : 다낭종신, 당뇨병 등)
3) 골격사진 : 신성 골이영양증
4) 다낭종신, 알포토증후군의 가족력, 지속적인 야뇨증, 신경이상(neuropathy), 빈혈 등이 있을 때

3. 악화시키는 요인들 ; 요로폐쇄, 감염, 감염, 고혈압, 전해질이상 : 고Ca혈증, 저K혈증, 탈수증, 심부전, 출혈
치료가능한 원인 ; 간질성 신염, 양측성 신동맥 협착, 전신성 홍반성 낭창, Wegener's granulomatosis 등

요독증의 치료 ; 요독증의 증후가 있으면 응급투석이 필요, 악화요인의 제거, 치료 가능한 원인질환에 따른 치료, 투석요법 이외의 내과적 처치(요독증후에 대한)


【 급성 요로폐색 Acute Urinary Tract Obstruction 】

요가 신에서 생산되어 요관 방광 요도를 거쳐 배뇨되는 경과중 어느 부위에 폐색이 생겨 요의 수송 또는 배출이 안되는 상태를 말한다.

[ 무뇨증 ]

신에서 요가 생산되지 않는 상태를 말한다.

( 원인 )
1) 양측 신우요관이행부 또는 양측요관폐색(결석 또는 외인성, 수술시 의인성 양측 요관결찰, 양측성 후복막섬유화증 또는 악성 종양침윤 등)
2) 기질적 방광이하요로의 폐색 또는 이물, 결석 등에 의한 폐색
3) 기계사용에 의한 요도부종
4) 방광의 기능적 또는 신경인성 원인에 의한 배뇨불능
5) 원인불명의 발열 후의 요폐
6) 전신 또는 척수마취 후에 흔히 보는 일과성 배뇨불능
7) 분만 직후 특히 감자 분만에 의한 분만외상
8) 수술 후 와위에서의 배뇨불능, 수술 후 심한 수술창 동통에 의한 배뇨불능
9) 정신과적 소인 또는 신경안정제 또는 억압제 사용 후의 배뇨불능

원인질환 ; 전립선비대증, 전립선암, 급성 전립선염, 전립선농양 : 가장 많다.
회음부외상으로 생긴 거대혈종, 감자분만 등의 분만외상, 외상에 의한 요도부종, 좌상, 열상, 단절 등도 원인이 된다.

소아 완전요폐 원인 질환 ; 후두요도의 선천성 판막, 방광경부의 선천성 수축, 급성 전립선염, 전립선농양, 요도결석, 요도이물, 요도협착, 심한 포경, 포피윤의 협착, 여아에서의 음순폐쇄증, 처녀막폐쇄증으로 인한 혈질증, 수질증, 방광게실, 직장내분축적 등

[ 응급치료법 ]

1. 경요도적 도뇨
무균조작이 중요하며, 충분한 윤활제(gelly 등)와 적절한 크기의 catheter를 사용하여 요도손상이 없도록 조심하여야 한다.
감염을 에방하기 위한 항생제나 화학제의 사용이 필요할 때가 있다.

2. 치골상부천자에 의한 도뇨
경요도적 도뇨가 불가능하거나 또는 이 조작을 견디기 힘들어 할 때.
경요도적 조작보다 훨씬 편하고 감염을 감소시키며 또한 남자에서 부고환염을 병발하는 위험을 덜어준다.

3. 수술요법
4. 약물요법
수술 후, 분만 후, 신경약제 사용 후에 일어나는 일과성 요폐는 한두 번의 도뇨나 choline 약제투여로 호전된다.
Pilocarpin 68mg을 경구적으로 1일 4회 투여한다(심장질환이 있으면 사용금지).
urecholine 20~50mg을 경구적으로 분복시킨다.